美容冠修复知情同意书.docx

Revised by Petrel at 2021 Revised by Petrel at 2021 美容冠修复知情同意书 美容冠修复知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科别： 就医者须知与承诺 医生已经向就医者详细了解美容冠修复的过程，就医者也了解牙体预备、佩戴临时冠及 黏结美容冠等所有的事宜。 就医者知道有其他方法可以修复缺损、缺失或者形态颜色不良的牙齿。但仍然决定用美 冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。就医者知道修复治疗可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或者牙龈的治疗；由于骨吸收或者牙龈萎缩导致美容冠边缘外露、牙齿松动需要拆除或者重做美容冠；牙龈黑线、红肿需要更换金属美容冠。还有可能出现颞下颌关节疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。 医生已经告诉就医者：牙体预备时，要将相关牙齿磨除厚牙体组织。有时需要 麻药。在美容冠做好之前，要认真佩戴临时冠，佩戴临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜的刺激痛。 就医者已经知道美容冠的制作将由专业制作中心来完成。牙模一经制作外送，将进入制 作阶段并预付制作费用。如因就医者本人原因终止治疗，其费用将由就医者本人承担。牙模在邮寄过程中有可能意外被损坏，需要重新取模后邮寄制作，而导致等待时间延长。美容冠永久粘固后将不能拆下，如粘固后就医者本人原因要求拆下返修，将由本人承担所需费用。 医生已经告知就医者：对于任何使用美容冠者，维护良好的口腔卫生是非常重要的。就 医者同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙龈护理，同意按医嘱要求定期检查。 就医者已详细阅读以上内容，经慎重考虑，决定接受此操作。就医者知道谁也保证不了美容冠百分之百的成功。就医者并未得到操作百分之百成功的许诺。对医生的告知就医者表示完全理解。 就医者签名： 委托代理人签名： 与就医者的关系： 年 月 日 医生陈述 我已经告知就医者将要进行的修复方式、此次修复及修复后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次修复的相关问题。 医生签名： 年 月 日