2021年产科完整大病历范文产科病历书写范文.docx

产科完整大病历范文产科病历书写范文 主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9. 3kPa；停经28周产前检査发现血压高,最高达18. 7/12kPa. 平时波动于16?18.7/10.7?12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、 利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检 査，血压17. 3/10. 7kPa,下肢水肿土。近一周未服降压药，于4月 30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休 息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊 检査血压22. 7/14. 7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立 即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕 反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感 冒发热1天，体温37. 8C,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道 流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大 便正常，每日一次，小便量少、色深，唾眠好。妊娠期间无其他发 热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认 其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史 不详。 系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绑、阵发性呼吸困难及下肢 浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、暖气、无呕吐、腹泻及 便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复岀血、瘀点、紫瘢史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病 史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无 个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工 人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒 物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。 月经史13 7经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991- 7-12,预产期1991-4-19o 28?30婚产史27岁结婚，无流产、早 产史。丈夫30岁，体健。家族史父64岁，健在。母60岁，有高 血压病史10多年,最高达26. 6/17. 3kPa(200/130mmHg)。兄妹各 一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 一般情况体温36. 7°C,脉搏90/min，呼吸18/min，血压 22. 7/14. 7kPa(170/110mmHg),身高 162cm,体重 75kg。发育正常, 营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、 色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫瘢。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。 头部 头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤 痕、疮疗。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿， 眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆， 两侧对光反应良 好。 耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、岀血，乳突无压痛，听力 正常。 鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正 常，各鼻窦无压痛。 口腔：呼气无臭味，口唇无发紺及疱疹，无缺齿、瞒病，齿龈 无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无岀血及 溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居 中。 颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静 脉无怒张，未见异常动脉搏 动，甲状腺不肿大。 胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓 角约90° ,胸壁无肿块及扩 张血管。双乳对称，未见异常。 肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对 称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动 度 4cm O 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。 触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬 举性搏动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm)肋间 左(cm) 2.0 II 2.5 2.0 III 4.0 3.0 IV 6.5 V 8.5听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常， P2A2,未闻及杂音，无心包摩擦 音。 腹部视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波, 脐部平坦。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm,肝肋 缘下未触及。 叩诊：