社区居民个人健康调查表模板.docx

社区居民个人健康调查表模板 15岁及以上成人适用健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。健康包括两个方面的内容：一是主要脏器无疾病，身体形态发育良好，体形均匀，人体各系统具有良好的生理功能，有较强的身体活动能力和劳动能力，这是对健康最基本的要求。 1. 您的姓名： [填空题] * _________________________________ 2. 现住地址： [填空题] * _________________________________ 3. 工作单位： [填空题] * _________________________________ 4. 您的性别： [单选题] * ○男 ○女 5. 民族： [单选题] * ○汉 ○土家 ○苗 ○回 ○其他 6. 婚姻状况： [单选题] * ○未婚 ○已婚 ○再婚 ○离婚 ○丧偶 7. 文化程度： [单选题] * ○文盲 ○小学 ○初中 ○高中 ○中专 ○大专 ○本科及以上 8. 职业状况： [单选题] * ○工人 ○农民 ○科技 ○行政干部 ○金融财务 ○商业服务 ○教师 ○医务 ○新闻、文艺、出版 ○体育 ○司机 ○家务 ○离退休 ○其他 9. 医疗费用承担： [单选题] * ○公费 ○基本医疗保险 ○合作医疗 ○劳保 ○自费 ○其他（请注明： ） _________________ 10. 是否经常在以下医疗单位就诊： [多选题] * □个体诊所 □私立医院 □区县医院 □部队医院 □社区卫生服务中心（站） □街道医院（乡镇医院） □市级医院 □职工医院 □专科医院 □其他（请注明：） _________________ 11. 到该单位就诊原因： [多选题] * □合作单位 □医疗技术好 □设备好 □离家近，方便 □服务态度好 □收费合理 □其他（请注明：） 12. 上年就诊次数（填具体次数） [填空题] _________________________________ 13. 你是否吸烟 [单选题] * ○否 ○是 ○已戒 14. 如吸烟：哪年开始吸烟的？ [填空题] _________________________________ 15. 吸烟量 [单选题] * ○偶尔 ○每周一盒 ○每周两盒 ○两天一盒 ○一天一盒 ○一天两盒以上 16. 哪年戒烟的？ [填空题] _________________________________ 17. 您是否经常饮酒？ [单选题] * ○否 ○是 ○已戒 18. 如饮酒，开始饮酒到现在多久了？ [填空题] _________________________________ 19. 每月饮各类酒相当60%vol白酒量： [单选题] * ○500ml以下 ○500～1000ml ○1000～1500ml ○1500ml以上 20. 哪年戒酒的？ [填空题] _________________________________ 21. 您是否有药物依赖（药瘾） [单选题] * ○否 ○是 22. 具体药物 [单选题] * ○安定类 ○安眠类 ○吗啡类 ○其他（请注明：） _________________ * 23. 每日用量： [填空题] _________________________________ 24. 您的饮食习惯 [多选题] * □喜甜食 □喜咸食 □经常吃油炸食物 □经常吃过热食物 25. 您是否经常进行体育锻炼 [单选题] * ○否 ○是 26. 参加体育锻炼年数 [填空题] _________________________________ 27. 锻炼类型 [多选题] * □步行、骑自行车 □太极拳、气功及武术 □舞蹈及体操 □球类 □跑步 □其他（请注明：） _________________ 28. 参加体育锻炼次数 [单选题] * ○每周3次以下 ○每周3次 ○每周3次以上 ○不规律 29. 每次活动时间 [单选题] * ○＜20分钟 ○＞20分钟 30. 您认为您现在的健康状况怎样？ [单选题] * ○很好 ○一般 ○体弱 ○很差 ○长期卧床 31. 与同龄人相比，您认为您的健康状况是？ [单选题] * ○很好 ○差不多 ○较差 32. 与一年前比较，您认为你现在的健康状况是 [单选题] * ○很好 ○差不多 ○较差 33. 您对您的健康状况是否满意 [单选题] * ○否 ○是 34. 2年内您是否做过全面健康检查 [单选题] * ○否 ○是 35. 未做过检查的原因 [多选题] * □无人通知检查 □不知道需要检查 □不愿意检查 □其他（请注明：） _________________ 36. 目前个人居住情况 [单选题] * ○独自居住 ○与配偶一起居住 ○与子女、孙辈一起