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略析叶天士养胃阴学术思想的运用 - 中医书籍 - 中医网 略析叶天士养胃阴学术思想的运用 叶天士, 胃阴, 学术, 思想 作者□ 鲍正飞 南京市中西医结合医院 脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源，营卫之所自出，无 论本脏有病，仍是其他脏腑病变，对脾胃的调整，在临床上都是特别重视的。 脾胃病的证治，从李东垣到叶天士有了很大发展。东垣之论脾胃，关于升脾方 面，固大有发明，而于降胃养胃方面，却注意不够。叶氏治脾胃，是在东垣的 基础上，又补充了他的不足，发展之处，就在于降胃养胃方面，而同时也注意 到运脾升脾，进而使脾胃病的证治更臻完善。 近年来，笔者重温了叶天士 《临证指南医案》一书，觉得叶氏养胃阴的学术思想在叶案中的运用经验是十 分丰富的。即使现今用于临床，仍具一定的指导意义。本文就叶天士养胃阴学 术思想的运用，略析如下。 甘凉濡润，清养胃阴 本法主要由性味甘平 与甘凉生津药物组成，用于胃阴亏虚的病证，散见于《临证指南医案》胃脘 痛、不食、脾胃门。惹起胃阴不足的原因，叶氏认为，主要有燥热、病伤不 复、药动胃津等。证见不饥不纳，或知饥少纳，或食味不美，音低气馁，不 渴，或烦渴思凉饮，口苦便艰，舌嫩少津，脉细略数等，临床表现以胃阴亏虚 较甚，燥热未靖为其特点。治宜甘凉濡润法。甘凉能够解燥热，濡润能够养胃 阴，进而达到清养胃阴的目的。津液来复，则胃的通降功能得以复常，所谓 “胃宜降宜和”，这是他的一大发明。此法渊源于《金匮要略》麦门冬汤而有 所发展者。常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、生甘草、蔗汁等甘凉濡 润、养阴生津之品，而使胃阴顺降。配用粳米、糯米、南枣等甘平益胃、补益 脾气之味，以助升运。脾气升，胃气降，脾胃升降复常，则九窍不和之证，自 能通利。余在临床，常用该法治疗小儿厌食症、慢性萎缩性胃炎等，证属胃阴 不足者，屡治不爽。 若胃气不顺，便艰便秘明显，叶氏则又每取脾约丸之 半，用麻仁、甜杏仁、生白芍、大麦仁等敛阴润肠之品，濡润肠道。不主张用 攻陷，因“腑宜通即是补”，胃之阴液得以濡养，则胃气自然通顺。叶氏将此 法称作“通法”，这是他的用药擅长之一。 养胃醒胃，必先制肝 本法 主要见于《临证指南医案》木乘土、吐血门等，用于肝胃阴伤，神伤思虑，木火升腾，风阳扰胃者。证见胁痛，恶心，干呕善噫，气寒心痛，头眼花晕，肢体麻痹，咽干唇赤，舌绛或舌光剥，脉弦左数。临床表现除有肝胃阴液不足表现外，尚有风阳上扰，横逆犯胃症状。关于这种中虚木贼之候，治疗较为棘手。疏肝理气则虑其辛燥伤阴；补中益胃则恐其壅逆呆板。叶氏办理，很有经验，提出“用药忌刚用柔”。主张在调养中焦的同时，必先制肝，也就是养胃平肝法。并认为术、甘之守，升、柴之升，竟是脾药。若用于肝胃阴伤者，只能是鲜能奏效。因为“肝为刚脏，宜柔宜和。胃为阳土，宜凉宜润”。酸能制肝，敛阴生津，甘能令津还。常用阿胶、生地、白芍等以养肝柔肝。用人参、麦冬、知母、粳米、秫米、茯苓、小麦、南枣等，益胃养胃。用木瓜、乌梅、五味子、川楝子、桑叶、橘叶等，选择一二味以制肝木。如肝风内动，眩晕欲仆者，则加牡蛎、天麻等，以平风阳。若神伤思虑等精神因素所致者，叶氏又 常用柏子仁、茯神、远志、酸枣仁、川贝母等，安神宁心之品，择其一二味， 作为配伍。 甘凉养胃，上以供肺 本法即培土生金法，亦即是《内经》“虚则补其母”的方法。散见于《临证指南医案》咳嗽、吐血等门，证属肺胃阴虚者。究其原委，叶氏认为，主要有阳盛之体，或患燥热之证，或病后伤及肺胃之阴，或误治伤津等，致使胃津日耗，不司供肺。肺胃阴虚，易生内热。故临床以胃阴亏虚和肺燥证为其证候特点。常有：咳嗽，为呛咳，舌咽干燥，喉间燥痒，咯痰不利，痰中带血丝，或气逆咯血，音低气短，口渴，思得凉 饮，食不甘味，大便燥结，舌干唇红，舌红无苔，或有裂纹，脉纤弱略数。此时治疗，叶氏认为，不宜用异功散、参苓白术散等，以补土生金。因为这是治脾之药，用于脾气虚者。亦不宜“见咳治肺”，否则“生气日惫矣”。提出“甘凉养胃，上以供肺”的治疗原则，所谓“滋救胃液以供肺，惟甘寒为 宜”，“先令其甘凉，令其胃喜，仿经义虚则补其母”。甘药胃喜，即能够培土，甘凉（寒）即能够养胃生津，能够退燥热，是土旺生金也。反对抽象的理肺化痰，苦辛开泄，平常而治。自然，两者用于临床，尚要权衡轻重，或以甘药为主，或以清养为主。胃阴虚甚者，侧重于甘药。常用沙参、麦冬、扁豆、茯神、粳米、南枣、糯稻根等；肺燥重者，侧重于清养。常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、蔗浆、梨肉、生甘草等。倘两者证情相仿，则上述两类药物，又宜相权使用。若风温干肺化燥者，加桑叶、杏仁，辛甘凉润；如阴分不足，咳呛失血者，加鲜枇杷叶、杏仁、川贝母、白茅根，甘寒润降，以肃肺金；如咳而呕，胃咳者，用麦门冬汤加竹茹、枇杷叶，清凉降逆和胃；如咳而咽干咽痛，痰黄者，加