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二、更年期妇女骨质疏松症案例
【案例摘要】
田女士, 50 岁,已婚,大学本科学历,干部。
(一)主观资料( S)
腰背疼痛 2 年,加重 1 月。
患者近两年感腰背疼痛明显,以弯腰和下蹲时加剧,近一月腰背疼痛加重,
即来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。
既往 3 年前因子宫肌瘤、 卵巢囊肿行子宫加双附件切除术, 术前月经无异常,
术后曾间断服用 “利维爱 ”半年, 后自行停药。 1 年前滑倒后腕部骨折, 后治愈,
无高血压、糖尿病等慢性病史,无遗传病及传染病史。家庭经济收入稳定,夫妻
关系和睦。生活习惯:每日饮咖啡一杯(约 200ml ),每日喝牛奶 250ml ,每周运
动 3 次。
(二)客观资料( O)
1. 体格检查 T:36.3 ℃,P:96 次 / 分,R:18 次/ 分, BP:110/70mmH 。g 身高 162cm
(原来 164cm ),体重 54kg ,发育正常,营养良好,神志清楚,自主体位,查体
合作。心肺未闻及异常,腹软,肝脾未及,无压痛及反跳痛。四肢关节无红肿及
变形,脊椎无畸形,无压痛及叩击痛。
2. 辅助检查 一月前在外院体检, 血钙、血磷无异常。 双光能 X 线骨密度检查
(DXA ):L1-L4 骨密度 T-2.7 (即低于正常 2.7 个标准差)。 X 摄片无明显异常。
(三)问题评估( A)
1. 目前诊断
严重骨质疏松症
2. 目前存在的健康问题
⑴危险因素:绝经后妇女,缺乏运动,喜欢喝咖啡。
⑵ 患者 1 年前滑倒后出现腕部骨折, 提示已经有骨质疏松症的存在, 再次骨
折风险明显增加, 要积极控制危险因素, 治疗骨质疏松症, 避免再次骨折的发生。
⑶ 患者经济收入稳定,文化水平较高,依从性较好。
(四)问题处理计划( P)
1. 诊断计划
患者既往有脆性骨折史, DXA 检查 T-2.5 ,严重骨质疏松症诊断明确。 如怀
疑继发性骨质疏松症可酌情选择性进行以下检查:血沉、性腺激素、 25OHD 、1,
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25 (OH ) D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、肿瘤标志物等。
2. 治疗计划
⑴非药物干预: ①加强锻炼:每周 3-5 次,每次 30 分钟以上,运动方式可
以选择快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。 ②每日晒太阳 30 分钟,因患者尚
未退休,不能坚持,故给予维生素 D 药物补充。 ③饮食指导:除牛奶外,增加其
他富钙食品的摄入,如豆制品、虾皮等。 ④戒除不良生活习惯:改变每日饮咖啡
的不良生活方式。 ⑤预防跌倒,避免二次骨折的发生。
⑵药物治疗 ①骨健康补充剂:碳酸钙 D3 600mg 口服 qd ;维生素 D (骨化三
醇软胶囊) 0.25ug ,口服 qd 。②抗骨质疏松症治疗: 阿伦磷酸钠 70mg ,口服 每
周一次
3. 全科医生建议 纳入社区规范化管理, 继续在社区卫生服务机构随诊。
【评价】
(一)流行状况和危险因素
3. 流行状况:
骨质疏松症是一种退化性疾病, 随着年龄增长,
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