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南京市第一医院皮肤情况汇报表
(院外举例)
病区 12
床号
53
姓名
张××
年纪
82 岁
性别
男
住院号8293413
临床诊疗
股骨颈骨折
压力性损害发生时间
如不知切实时间可填“不详”
发生地址
院内
评估
2015-02-15
Braden
每项评分
( 4)+(3)+( 1)+( 1)+( 2 ) +(
1)
打 √
院外 √
时间
11: 00
评分
总评分
12
护士签
护士长
科护士
接到汇报
科护士长: 2015-02-15
15: 30
张×
吴×
杨×
表时间
护理部: 2015-02-17
09: 00
名
签名
长签名
1、 全身因素
√糖尿病
○贫血
○风湿性关节炎○肠炎
○自己免疫疾病○恶性肿瘤
○肾脏病
○心肺功能不良○血管疾病
○皮肤过敏
病
其他 _____疾病或并发症名称 ______________________________________________
2、 营养状况
○食欲好
○食欲一般
√食欲差○吞咽困难,进食少
○管饲 +营养补充剂
○仅靠管饲
○静脉输液
○肠外营养
○排便异样(腹泻、便秘)
区3、移动能力
○正常,不受限 ○轻度受限,在帮助下能达成体位移动 ○特别受限,需要别人帮助√不能移动,完全依赖他人帮助
4、活动能力与方式
填
○自主活动
○搀扶活动
○器械辅助活动(手杖或轮椅)
√卧床不活动
○床上活动
○室内活动
○户外活动
○活动有规律
○活动无规律
5、伤口局部评估:
发生部位
___① 背部皮肤暗紫色,未破溃
__② 骶尾部 ③左足跟
写
长×宽: ① 7× 5
②6× 5
③3×3
CM2
深度 _②
CM
T(tissue )红色 __
② 2
5( 50、 75)__
③ 100
__ %、
粉色 ______
%、 黄色腐肉 _
75( 50、
②
25)_ %、
黑色坏死 _____ %
③
②
I(infeetion ∕ inflammation): 渗液(血性、血清性、脓性、绿色、黄绿色)
② 50_③ _10 ml /24h ;气
味(腥、臭、恶臭、无味)靠近能闻到,远距离能闻到。
伤口疼痛评分(疼痛数字评分法) : _5___分。备注: 0 分 无痛; 1-3 分 轻度疼痛(疼痛不影响睡眠); 4-6 分 中度疼痛; 7-9 分 重度疼痛(不能入睡或许睡眠中痛醒) ; 10 分 剧痛。
伤口周围皮肤红肿、伤口床组织水肿
M(moisture): 周围皮肤检查:正常、浸渍、湿疹、溃烂。
E(edge): 伤口边缘检查:正常、红肿、紫绀、苍白、增厚、翻卷、有潜行
(潜行: __5__点钟方向, ___6_点钟方向 __1__cm,__8_点钟方向 , ___点钟方向 __ cm, ____点钟方
向 ____cm)
6、压力性损害发生前采取的减压举措:如不知切实预防举措可书写“ 不详”
① ③ ②
7、分期 可疑深部组织损害 I 期 II 期 III 期 IV 期 不可分期
8、压力性损害发生后办理:
减压举措 及健康教育:
① 辅助翻身 1 次 /1h
② 使用 R 型垫和软枕翻身和固定,骨隆凸处空出减压
③ 局部使用泡沫敷料 ( OKL 垫、自制软垫、特殊部位减压垫 )保护。
④ 睡气垫床
⑤ 每班交接皮肤
⑥ 经常检查减压装置有无移位
Braden 评分 1 次 / 天
⑧ 教会家眷翻身技巧;指导进食高蛋白质,维生素饮食,可少吃多餐;床上使用接尿器的技巧,见告禁忌使用塑料背衬或橡胶中单;勿按摩皮肤
伤口局部办理:
内层敷料: ②爱银康③藻酸盐
外层敷料: ①泡沫敷料②泡沫敷料③泡沫敷料
固定敷料: ①胶带②胶带③胶带+绷带
科护士长建议:
巡逻日期
巡逻判断的
巡逻当日病历
Braden
评分
总分:
每项:() +() +() +() +() +()
皮
Braden 评分
压力 性损害分期
:√
×
伤口局部评估:√
×
测量:√
× ______
cm
3
肤
______
其他:
压力性损害
采取 短缺
未采取
备注: ________________________________________
护
预防举措
压力性损害
压力:行动
活动
感知
医源性因素 ______
理
发生的因素剖析
摩擦力
剪切力
潮湿 ______
√ ×
内因:营养
年纪
组织氧供
皮肤温度
慢性疾病
小
压力性损害发生
正确 短缺
未采取
备注: ________________________________
后办理举措
组
巡逻判断的 Braden 评分
总分:
巡
巡逻日期
巡逻当日病历
每项:() +() +() +() +() +()
Braden 评分
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