皮肤情况汇报表填写模板.doc

南京市第一医院皮肤情况汇报表 （院外举例） 病区 12 床号 53 姓名 张×× 年纪 82 岁 性别 男 住院号8293413 临床诊疗 股骨颈骨折 压力性损害发生时间 如不知切实时间可填“不详” 发生地址 院内 评估 2015-02-15 Braden 每项评分 （ 4）+（3）+（ 1）+（ 1）+（ 2 ） +（ 1） 打 √ 院外 √ 时间 11： 00 评分 总评分 12 护士签 护士长 科护士 接到汇报 科护士长： 2015-02-15 15： 30 张× 吴× 杨× 表时间 护理部： 2015-02-17 09： 00 名 签名 长签名 1、 全身因素 √糖尿病 ○贫血 ○风湿性关节炎○肠炎 ○自己免疫疾病○恶性肿瘤 ○肾脏病 ○心肺功能不良○血管疾病 ○皮肤过敏 病 其他 _____疾病或并发症名称 ______________________________________________ 2、 营养状况 ○食欲好 ○食欲一般 √食欲差○吞咽困难，进食少 ○管饲 +营养补充剂 ○仅靠管饲 ○静脉输液 ○肠外营养 ○排便异样（腹泻、便秘） 区3、移动能力 ○正常，不受限 ○轻度受限，在帮助下能达成体位移动 ○特别受限，需要别人帮助√不能移动，完全依赖他人帮助 4、活动能力与方式 填 ○自主活动 ○搀扶活动 ○器械辅助活动（手杖或轮椅） √卧床不活动 ○床上活动 ○室内活动 ○户外活动 ○活动有规律 ○活动无规律 5、伤口局部评估： 发生部位 ___① 背部皮肤暗紫色，未破溃 __② 骶尾部 ③左足跟 写 长×宽： ① 7× 5 ②6× 5 ③3×3 CM2 深度 _② CM T（tissue ）红色 __ ② 2 5（ 50、 75）__ ③ 100 __ %、 粉色 ______ %、 黄色腐肉 _ 75（ 50、 ② 25）_ %、 黑色坏死 _____ % ③ ② I(infeetion ∕ inflammation): 渗液（血性、血清性、脓性、绿色、黄绿色） ② 50_③ _10 ml ／24h ；气 味（腥、臭、恶臭、无味）靠近能闻到，远距离能闻到。 伤口疼痛评分（疼痛数字评分法） ： _5___分。备注： 0 分 无痛； 1-3 分 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）； 4-6 分 中度疼痛； 7-9 分 重度疼痛（不能入睡或许睡眠中痛醒） ； 10 分 剧痛。 伤口周围皮肤红肿、伤口床组织水肿 M(moisture): 周围皮肤检查：正常、浸渍、湿疹、溃烂。 E(edge): 伤口边缘检查：正常、红肿、紫绀、苍白、增厚、翻卷、有潜行 (潜行： __5__点钟方向， ___6_点钟方向 __1__cm，__8_点钟方向 , ___点钟方向 __ cm, ____点钟方 向 ____cm) 6、压力性损害发生前采取的减压举措：如不知切实预防举措可书写“ 不详” ① ③ ② 7、分期 可疑深部组织损害 I 期 II 期 III 期 IV 期 不可分期 8、压力性损害发生后办理： 减压举措 及健康教育： ① 辅助翻身 1 次 /1h ② 使用 R 型垫和软枕翻身和固定，骨隆凸处空出减压 ③ 局部使用泡沫敷料 （ OKL 垫、自制软垫、特殊部位减压垫 ）保护。 ④ 睡气垫床 ⑤ 每班交接皮肤 ⑥ 经常检查减压装置有无移位 Braden 评分 1 次 / 天 ⑧ 教会家眷翻身技巧；指导进食高蛋白质，维生素饮食，可少吃多餐；床上使用接尿器的技巧，见告禁忌使用塑料背衬或橡胶中单；勿按摩皮肤 伤口局部办理： 内层敷料： ②爱银康③藻酸盐 外层敷料： ①泡沫敷料②泡沫敷料③泡沫敷料 固定敷料： ①胶带②胶带③胶带＋绷带 科护士长建议： 巡逻日期  巡逻判断的 巡逻当日病历  Braden  评分  总分： 每项：（） +（） +（） +（） +（） +（） 皮 Braden 评分 压力 性损害分期 ：√ × 伤口局部评估：√ × 测量：√ × ______ ｃｍ ３ 肤 ______ 其他： 压力性损害 采取 短缺 未采取 备注： ________________________________________ 护 预防举措 压力性损害 压力：行动 活动 感知 医源性因素 ______ 理 发生的因素剖析 摩擦力 剪切力 潮湿 ______ √ × 内因：营养 年纪 组织氧供 皮肤温度 慢性疾病 小 压力性损害发生 正确 短缺 未采取 备注： ________________________________ 后办理举措 组 巡逻判断的 Braden 评分 总分： 巡 巡逻日期 巡逻当日病历 每项：（） +（） +（） +（） +（） +（） Braden 评分