H7N9禽流感诊疗方案 医学PPT课件.pptVIP

H7N9禽流感诊疗方案 病原学 禽流感病毒属正粘病毒科，有囊膜，基因组为分节段单股负链RNA，依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型和11个N亚型。可感染人体的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2。 H7N9为一个新的重配禽源性病毒，6个内部片段来源于H9N2，是一个新型传染病，人类无抵抗力。 流行病学 传染源：携带H7N9禽流感病毒的禽类。 传播途径 呼吸道传播 密切接触感染禽类的分泌物或排泄物，接触病毒污染的环境。 高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。 H7N9禽流感的流行特征 H7N9在禽类为低致病性流感病毒，但是可以在人中导致致死性感染 目前观察到的病例可能仅代表最严重的部分感染人群 个别病例症状轻微，提示存在轻症病人 具有明显的季节性周期性 临床特征 潜伏期：多为7天以内，可长达10天 肺炎为主要临床表现：发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。 重症病情发展迅速，多在发病3-7天出现重症肺炎，可持续高热多在39℃以上，进展性呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克，MODS。 少数轻症病例仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。 接触活禽到发病的中位时间-4天 发病到气急的中位时间-5天 发病到呼吸窘迫综合症的时间-6天 发病到休克的中位时间-8天 发病到死亡的中位时间-11天 临床症状 发热-100% 咳嗽-90% 气急55.9% 咳嗽55.9% 并发症 肺炎-97.3% 休克-26.1% ARDS-71.2% 急性肾损害-16.2% 横纹肌溶解9.9% 实验室检查 淋巴细胞减少-88.3% 乳酸脱氢酶增高-82% C-反应蛋白增高-76.6% 血小板减少-73% 谷草转氨酶增高-55.2% 磷酸肌酸激酶升高-44.1% 前降钙素升高-37.3% 影像学 发生肺炎患者肺内出现片状影，重症患者病变进展迅速，常成双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可出现少量胸腔积液。 诊断 流行病学史：发病前10天内，有接触活禽及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。 疑似病例：符合流行病学史和临床症状，尚缺乏病原学检测结果 确诊病例：有上述临床表现和病原学检测阳性 重症病例 符合下列1项主要标准或大于等于3项次要标准者，可诊断为重症。 主要标准： （1）、需要气管插管行机械通气治疗，（2）、脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）、呼吸频率大于等于30次/分 （2）、氧合指数小于等于250mmHg （3）、多肺叶浸润 （4）、意识障碍或定向障碍 （5）、血尿素氮大于等于7.14mmol/L （6）、收缩压小于90mmHg需要积极的液体复苏。 重症危险因素 1、年龄大于等于65岁 2、合并严重基础疾病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、免疫抑制状态、孕产妇等 3、发病后持续高热，体温达39℃以上 4、淋巴细胞计数持续降低，CRP、LDH、CK持续增高 5、肺部影像学提示肺炎快速进展 四早原则： 早期发现 早期报告 早期诊断 早期治疗 早期发现，及时治疗，大部分可以治愈 甲流诊断每推迟一天，导致危重风险增加10%，死亡风险增加13%。 鉴别诊断 主要依靠病原学 采集呼吸道标本（如鼻咽部分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检 下呼吸道标本检出阳性率高于上呼吸道标本。 核酸检出、病毒分离、特异性抗体的动态观察有助于诊断、鉴别诊断。 治疗 对疑似病例和确诊病例，尽早隔离治疗。一般原则： 对症治疗 抗病毒 保障组织供氧 维持脏器功能 抗病毒 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本，抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。 常用药物： 奥司他韦75㎎成人口服每日两次，疗程5-7天 帕拉米韦300-600㎎成人静滴每日一次，疗程5-7天 扎那米韦 10㎎ 吸入q12h，不建议用于重症或有并发症的患者，适用于7岁以上人群。 重症救治的四抗两平衡原则 四抗： 抗病毒，及时清除病原体 抗休克，维持全身脏器有效灌注 抗低氧血症和MODS 抗感染，继发感染的控制 两平衡： 维持水电解质平衡，维持内环境的稳定 维持微生态平衡，减少细菌移位 重症患者的抗病毒药物使用原则 强调早期，发病48小时内使用 剂量适当加大，疗程适当羊延长 有条件者可做病毒药敏试验 可以考虑联合中医药 神经氨酸酶抑制剂之间的联合无意义。 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持。 氧疗指征： 1、吸空气时血氧饱和度＜92%， 2、呼吸频率＞24次/分，或呼吸困难、窘迫 呼吸功能支持 机械通气，患者