癌痛吗啡临床实践 医学PPT课件.ppt

吗啡 四川省化疗专委会于2011年对全省癌痛治疗做了一次现况调查。 约50%该用吗啡的患者没能得到满意的止痛治疗； 约90%的癌痛患者及家属认为使用吗啡止痛容易导致成瘾； 约25%的肿瘤专科医生因为担心吗啡的成瘾性而尽量避免使用吗啡…… 吗啡的特点 吗啡结构类似于内源性物质---脑啡肽，因此止痛作用强大，副反应很低。 无“天花板效应”，适合个体化止痛治疗。 药理研究透彻，对其不良反应可以及时发现和应对。 剂型丰富，费用极低。 内容提要 认识癌痛 癌痛诊疗与管理 认识吗啡 吗啡剂量滴定 通过精细的摸索，找到最适合的剂量。 （少一分则欠，多一分则过） 吗啡没有天花板效应，剂量个体化特征显著 吗啡存在过量中毒等风险 需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点。 达到镇痛效果 副反应可以耐受 快速开始镇痛治疗 动态观察镇痛效果 快速找到最适合的吗啡剂量 快速达到镇痛目标 计算出每24小时需要的吗啡总量 确定之后每日控缓释止痛药物的剂量 未耐受阿片类药物患者滴定（初治） 给药途径 患者类型 初始剂量 口服速释硫酸吗啡 正常成人 5-15mg 年老体弱者 5mg 静脉或皮下速释硫酸吗啡 正常成人 2-5mg 年老体弱者 2mg 初始剂量应从小剂量开始，根据病人类型和一般情况选择合适剂量 后续剂量应根据疼痛评估疗效调整 疼痛评分 NRS评分增加 NRS评分7-10 NRS 4~6分 NRS 1~3分 剂量调整 增加100% 增加50%--100% 增加25%-50% 维持目前有效剂量按需给药 初始剂量和调整 通常在经过2~3个循环后，大多数病人可以取得满意的止痛控制； 若经过3个以上循环，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案； 口服滴定改为静脉滴定； 考虑特殊疼痛综合症； 如有指证，给与辅助镇痛治疗 请疼痛专科医师会诊 常见问题 阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。 阿片类药物耐受患者的滴定（复治） 给药途径 患者类型 初始剂量 口服速释硫酸吗啡 正常成人 总量10%-20% 年老体弱者 总量10% 静脉或皮下速释硫酸吗啡 正常成人 总量10%-20% 年老体弱者 总量10% 计算前24小时阿片药物总量，根据病人类型和一般情况选择合适剂量 初始剂量计算 DAY 1 通过前述滴定过程找到即释吗啡有效剂量。 *在第一个24小时内，依照滴定所得吗啡有效剂量按需给与止痛治疗。 *或按时（每4小时）给与即释吗啡止痛。 DAY 2 计算出第一个24小时所有止痛药物换算成吗啡剂量之和。 换算出每天需要的控缓释制剂总剂量，从第二天起分次按时给予，建立止痛背景。 积极处理爆发痛和副反应。 DAY 3+……. 动态评估癌痛 积极处理爆发痛 必要时重复滴定 积极处理副反应 经典的滴定采用即释吗啡！ 一定要动态观察镇痛效果 未达到有效镇痛剂量时一定要调整吗啡用量 滴定成功后按需给药（第一个24小时内） 从第二天起换算成控缓释制剂给药 积极处理副反应 滴定并非一劳永逸，病情变化时要及时再次滴定 对于稳定的中度疼痛，可以在控缓释制剂建立镇痛背景的前提下开始滴定，这样有大半患者将无需反复观察评估、调整剂量就已经达到镇痛目标，大大减少临床工作量。 对于重度癌痛须按肿瘤科急症对待。应该使用即释吗啡迅速开始滴定。 推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。 对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。 缓释制剂滴定的前提 针对稳定的轻中度癌痛； 必须准备解救治疗所需的即释制剂； 实施者应对滴定的意义及经典滴定的流程熟练掌握。 具备以上前提，使用缓释制剂滴定可以更快的建立镇痛背景，减少滴定中使用即释吗啡的数量，减少医护人员工作量。 阿片类药物副作用的预防和治疗 症状 药物 恶心、呕吐 胃复安、5HT-3受体抑制剂 小便潴留 热敷、解痉剂等 瞻望、幻觉等精神症状 奥氮平、安定等 便秘 乳果糖、麻仁丸等 吗啡过量解救 纳洛酮静脉推注 使用纳洛酮催醒前必须确认系吗啡过量！ *针尖样瞳孔 *呼吸频率减慢 *与