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受试者住院号
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封面
病例报告表
(Case Report Form)
受试者姓名：
家庭地
址：
联系电话：
试验中心名称：
申办单位：四川省妇幼保健院
在正式填表前请认真阅读下列填表说明
病例报告表填写说明：
筛选合格者填写病例报告表。
病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用 横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3-填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。
患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三 字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。
表中凡有“ 口”的项，请在符合的条目上划 7。表格中所有栏目均 应填
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