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莆田市基本医疗保险意外伤害认定表
编号：
出险参保人 社会保障卡号
家庭住址 身份证号
就诊医院 联系电话
报案时间 入院时间
科 室 床 位 病案号 / 住院号
医 疗 病史摘要（引起意外伤害原因、主诉、主要诊断） ：
机 构
诊 疗
医师签字： 医院盖章：
情 况 联系电话： 时 间：201 年 月 日
意外伤害
具体发生
经 过 以上情况属实， 如有不实出险参保人 （或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
（患者填写） 申请人签名： 身份证： 关系：
意外伤害发生时间
意 外 意外伤害发生地点
伤 害
意外伤害原因
调 查
情 况 见 证 人 □有□无 见证人姓名： 联系电话：
他人责任人 □有□无 责任人姓名： 联系电话：
调查责任认定意见：
调查人员签字： 时间： 年 月 日 盖章：
审核人员意见： 签字：
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