2019年度XX县定点医疗机构基本医保绩效考核评价表.docx

word精品文档,可编辑,欢迎下载 2019年度XX县定点医疗机构基本医保绩效考核评价表 项目 考核内容和要求 标准分 考核方法和评分标准 实得分 一、综合管理 1.建立健全医保管理组织系统，有院领导分管，专设医保办公室以及相应的负责人和工作人员，有明确的岗位责任制，职能发挥正常； 20 第1条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣1分。 　 2.健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，有相应的落实措施和落实情况记录； 第2条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣1分。 　 3.按规定真实、实时、准确、清晰、完整、一致地登记（录入）、核对、填报、上传和提供有关资料、数据、票据等，住院医疗费用数据上传最迟不超过24小时； 第3条，现场查看，每发现1例（次）违规，即按弄虚作假，一票否决，年度考核分为0分。 　 4.积极配合医保管理部门调查（检查考核），及时提供有关资料（有司法等部门调用并盖有公章证明者例外）； 第4条，年内发生1次拒不配合检查，扣15分，发生2次，年度考核分为0分。 　 5.主动准确宣传、解释医保政策，在本单位显要位置设置医保专用的政策宣传栏、服务窗口、电脑查询设备；采取多种形式宣传医保政策，按经办机构规定发放医保宣传资料； 第5条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣1分。 　 6.应建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度； 第6条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣1分。 　 7.每年度召开医保政策培训会不少于3次，会议应有会场照片、会议记录、签到表等内容； 第7条，年内召开会议每减少1次扣2分，未召开会议扣10分。 　 8.参加县局会议不得无故迟到早退、不能顶替开会或不参加会议、并及时传达会议精神（照片、签字、会议记录）； 第8条，每项、例次扣2分，查看相关资料。 　 9.有关事项变更应按规定进行备案登记； 第9条，未按规定备案登记的，每项、例次扣2分。 　 10.医保医师扣分情况； 第10条，医保医师（含村室）每扣1分折合本次考核扣0.5分，最高扣5分。 　 11.两病门诊落实情况。 第11条，1-5月份两病门诊落实100条以上的乡镇（含村室）得2分，落实50-100条的乡镇得1分，50条以下的乡镇得0分，未落实的乡镇扣2分。 　 二、监督检查 1.空刷医保卡套取医保基金； 30 1—4项每违反其中一项，一次性扣20分。 　 2.为其他非定点单位或被暂停医保结算单位代刷医保卡套取医保基金； 　 3.因违规、违法被医保行政部门处罚的； 　 4.空开处方或窜换医保项目套取医保基金； 　 5.违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算； 违反5—8项的：1.造成医保基金流失3000元以下的，扣5分； 2.造成医保基金流失3000元至5000元的，扣10分；3.造成医保基金流失5000元至 10000元的，扣15分；4.造成医保基金流失10000元以上的，扣 20分。 　 6.医疗机构医务人员有意让参保患者冒卡就诊、恶意滥开药的； 　 7.将挂床住院人员、非住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算； 　 8.暂停服务协议期间，收集参保人员社会保障卡到其他定点服务单位进行医保刷卡结算； 　 9.未按要求做好药品、医疗服务价格公示； 违反第9项的，一次性扣10分。 　 10.违反相关规定收取费用并纳入医保结算的； 违反10—13项，情节较轻的，扣5分，情节严重的，扣10分。 　 11.医疗费用清单与医嘱、处方、治疗单或实际诊疗项目不符; 　 12.滥开大处方、滥用大型检查； 　 13.故意遮挡或损坏医保视频管理系统； 　 14.上传数据不完整、质量差； 违反14—17项的，一次性扣10分。 　 15.在注册地址之外私自连接医保系统进行医保刷卡结算； 　 16.未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就； 　 17.存在违规行为，经约谈，拒不整改。 　 三、费用管理 1.严格执行结算办法规定，健全费用审核制度，加强费用的预复审工作，强化基金风险共担机制，控制费用总额，实现费用合理增长； 25 第1条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣5分，每1项（例次）迟（错、漏）报各扣2分。 　 2.按规定为出院患者办理即时结算，预交金应予结清，并经病人或代理人签字确认。按经办机构规定及时上报有关资料； 第2条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实