职业健康体检申请表.pdf

职业健康体检申请表 单位名称 单位编号 单位地址 单位参保 在职参保缴 申请人数 年月 费职工人数 联系人 联系电话 电子邮箱 （简单介绍本企业生产情况并描述存在的职业危害情况） 行业基本 情况 申请理由 负责人： 用人单位（章） 年 月 日 工伤保险 经办机构 意见 （章） 经办人： 负责人： 年 月 日 注：此表一式两份，用人单位和经办机构各一份。 职业健康体检申请表 ( 样式 ) 单位名称 海南 XX 有限公司 单位编号 469021160XXX1 单位地址 海南省定安县见龙大道 XX 号 单位参 在职参保缴 2003 年 6 月 136 人 申请人数 112 人 保年月 费职工人数 联系人 张 XX 联系电话 138XXXXXXX8 电子邮箱 我司是民营生产企业，主要从事各类 XX 产品 的生产、包装、 运输等业务。公司现有流水生产线 2 条，年产量约 XX 吨。现有 行业基本 从业人员 136 人，接触职业危害因素人员 112 人。 情况 根据安全生产和职业病防治法规的规定，企业应当定期为接 触职业危害因素的职工开展职业健康体检， 为做好职业病防治和 申请理由 确保职工健康，特申请工伤保险基金予以支持。 负责人： 用人单位（章） 年 月 日 工伤保险 经办机构 意见 （章） 经办人： 负责人： 年 月 日 注：此表一式两份，用人单位和经办机构各一份。