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行政复议申请书
一、申请人：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
住址：
二、委托代理人 ：工作单位（身份证号码）
三、被申请人 ： XX 人民政府 地址：
四、行政复议请求 ：
五、具体理由如下 ：
1、
2 、
3 、综上所述，被申请人作出的征收决定违法、错误，严重侵害了申请人的
合法权益，应予撤销。为此，申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中
华人民共和国行政复议法实施条例》 的有关规定， 依法申请行政复议， 请求复议
机关本着有错必纠的原则， 依法支持申请人的复议请求， 以维护申请人的合法权
益。
此致
XX 市人民政府
申请人盖章 (签名、按手印 ) ：__________
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年 月 日
注：此复议申请书应一式两份。
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