脑梗死的诊疗规范93217.pdf

急性脑梗死诊疗规范 一、评估和诊断： 包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因 分型等。 ( 一 ) 病史和体征 1．病史采集： 询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应 以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特 征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感 染、创伤及妊娠史等。 2．一般体格检查与神经系统检查： 评估气道、呼吸和循环功能后， 立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： (1) NIHSS。是目前 国际上最常用量表。 ⑵饮水实验 。(3) MRS评分。⑷ Essen卒中风险评分量表： （ESRS） ( 二 ) 脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查： (1) 平扫 CT：急诊平扫 CT可准确识别绝大多数颅内出血， 并帮助鉴别 非血管性病变 ( 如脑肿瘤 ) ，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2) 多模式 CT：灌注 CT可区别可逆性与不可逆性缺血， 因此可识别缺 血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。 (3) 标准 MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫 CT。可识别亚临床缺血灶 (4) 多模式 MRI：包括弥散加权成像 (DWI) 、灌注加权成像 (PWI) 、水抑 制成像和梯度回波、 磁敏感加权成像 (SWI) 等。DWI在症状出现数分钟内就 可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标 准 MRI更敏感。 PWI可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配 (PWI 显示低灌 注区而无与之相应大小的弥散异常 ) 提示可能存在缺血半暗带。已超过静 脉溶栓目前公认时间窗 4.5 h 的患者，可考虑进行 CT灌注或 MR灌注和弥 散成像，测量梗死核心和缺血半暗带， 以选择潜在适合紧急再灌注治疗 ( 如 静脉 / 动脉溶栓及其他血管内介入方法 ) 的患者。这些影像技术能提供更多 信息，有助于更好的临床决策。 2 ．血管病变检查： 颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机 制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒 (TCD)、磁共振脑血管造影 (MRA)、CT血管造影 (CTA) 和数字减影血管造影 (DSA)等、 MRA和 CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。 DSA 的准确 性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。 ( 三 ) 实验室检查及选择 所有患者都应做的检查： ①平扫脑 CT/MRI； ②血糖、肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤ 凝血酶原时间 (PT)/ 国际标准化比值 (INR) 和活化部分凝血活酶时 间(APTT) ； ⑥ 氧饱和度。 部分患者必要时可选择的检查： ① 毒理学筛查； ②血液酒精水平； ③妊娠试验 ④动脉血气分析 ( 若怀疑缺氧 ) ； ⑤腰椎穿刺 ( 怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未显示或怀疑卒中继发于感染 性疾病 ) ； ⑥脑电图 ( 怀疑痫性发作 ) ； ⑦胸部 X 线检查。 ( 四) 急性缺血性脑卒中的诊断标准 (1) 急性起病； (2) 局灶神经功能缺损 ( 一侧面部或肢体无力或麻木，