居民健康档案在慢病防治管理(下)ppt居民健康档案在慢.pptx

健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用;糖尿病防治 肿瘤防治 营养干预 眼病防治;社区糖尿病防治;一、定义、分类和诊断标准; 3、诊断标准 ;青岛市糖尿病患病率;健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据; 健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据 ;健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据;健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据;年龄≥45岁 体重≥正常体重的115％或体重指数(BMI)≥25kg/ m2者 有糖尿病家族史者 IGT（糖耐量受损）或IFG（空腹血糖受损） 高密度脂蛋白胆固醇降低 和/或 高甘油三酯血症者 高血压 和/或 心脑血管病变者 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有巨大儿分娩史（出生体重≥４kg）者；有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等;二、干预措施 1、社区全人群干预 社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。 各社区卫生服务中心、站应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。 各社区卫生服务中心、站应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。;2、高危人群干预 ⑴高危人群的来源与登记 社区卫生中心、站按照糖尿病高危人群界定标准对建立健康档案的人群开展高危人群筛选，对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册。 ⑵高危人群管理 社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。 加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年进行2-3次空腹和餐后血糖监测。;3、治疗原则和双向转诊 ⑴治疗原则 ①终身性。 应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。 ②个体化。 治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案，防止和减低并发症的发生，提高患者的生活质量。 ③综合性。 治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。; ⑵双向转诊 为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。 二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（血糖控制不佳组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心、站负责患者的维持治疗和常规复查。 社区卫生服务中心、站应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。;4、糖尿病和糖调节异常患者干预 ⑴来源 社区糖尿病和糖调节异常患者（包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者）来源有： 因症就诊； 社区健康档案登记； 高危人群筛查； 其他途径（如社区、镇、村）糖尿病流行病学调查、健康体检等）。;⑵管理对象; ⑶管理分组 一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理 二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。 三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进行一次随访管理。;⑷定组及转组 ①初次定组 患者在纳入管理的第一年，根据首次血糖测量值进行定组，血糖水平为“较差”者参照一组管理；血糖水平为“理想”和“一般”者参照二组管理；糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者纳入三组管理。 ②年度评估和转组 社区医师每年根据《糖尿病患者血糖控制目标》对糖尿病患者进行血糖控制评估。根据评估结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。 三组管理对象（糖调节异常患者）发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入一组或二组管理。; ⑸转归 社区