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PAGE 1 促进商保与医保衔接融合 在疫情防控常态化前提下，面对严峻复杂的形势和艰巨繁重的任务，“六稳”“六保”重大决策部署为做好经济社会各项工作定下了主基调。筑牢健康保障网，才能在稳的基础上积极进取，培育壮大新的经济增长极，牢牢把握经济发展主动权。自1946年联合国《世界卫生组织宪章》将健康权宣布为基本人权以来，70余年里，全球发达国家都把保障公民高效、公平、精准地享有医疗健康服务视为政府责任。从发达国家和地区的经验来看，要达到这一目标，必须从政府和市场两个维度构建多层次的社会医疗保障体系。 我国商保与医保衔接融合的现状 政府主导的紧密合作型业务 政府主导的合作型业务，衔接融合程度最高，表现为商业保险公司以经办管理或风险共担等形式承办各类公共医疗保险业务。从目前的合作模式看，主要有以下三种：委托经办型业务，商业保险公司仅收取经办管理费，不承担医保基金的盈亏风险；风险保障型业务，商业保险公司接受医保管理机构委托承接公共医疗保险业务基金，并承担基金的盈亏风险；半风险保障型业务，商业保险公司接受医保管理机构委托承接公共医疗保险业务基金，承担基金的盈亏风险，但会对盈利空间和亏损空间设定上限，比如会设置止损线和盈利封顶线，超过止损线之上的赔付由委托方承担，高于盈利封顶线的基金盈余也须返回委托方。 截至2019年，全行业政府委托经办型业务455.55亿元，同比增长26.58%；全行业政府委托风险保障型业务1000亿元，同比增长36.7%，其中大病保险737.3亿元，同比增长41.3%，主要经营主体为人保财险（36.63%）、中国人寿（36.62%）、平安养老（5.80%）、人保健康（5.67%）、太保寿险（5.39%）、泰康养老（2.21%）；非大病保险262.7亿元，同比增长25.3%。 商业保险公司自主经营的与公共医疗保险业务补充衔接的各类医疗费用保险业务 这类业务一般由商业保险公司自主或受相关政府部门鼓励开发，商业保险公司开发设计与公共医疗保险业务补充衔接的各类医疗费用保险产品，如企业补充医疗保险、个人税收优惠型健康保险以及近期各地政府或医保部门推动开发的各种“惠民保”产品等，这类产品主要是针对公共医疗保险保障范围之外需要个人承担的费用提供保障，在产品设计开发时会将与公共医疗保障体系的衔接融合作为首要考虑要素。 商业保险公司完全自主的市场化业务 这类业务主要是商业保险公司为应对健康负冲击而开发的各类产品，这类产品不再将与公共医疗保障体系的衔接作为首要考虑要素，而重点考虑客户的健康风险保障需求。比如，定额给付类型的各种疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及脱离医保补偿范围的“百万医疗”等高保额医疗保险等。2019年疾病保险4552亿元，占64.4%；医疗保险2442亿元，占32.2%；失能收入损失保险6亿元，占0.1%；护理保险65亿元，占0.9%。 商保与医保衔接融合存在的问题 合作型业务的合作层次低 截至2019年底，政府主导的合作型业务规模1455亿元，其中城乡居民大病保险业务是政策要求必须委托商业保险公司承办，不能完全反映委托地政府的公私合作意愿。如扣除大病保险737亿元的业务规模，合作型业务中，委托经办型业务占比高达63%，是风险保障型业务规模的1.7倍。这在一定程度上说明合作型业务还停留在较浅层次的合作层面。同时，商业保险公司受限于经办管理费用，对医保基金进行风险管控的动力不足，往往也不会投入大量的风控资源。 合作型业务的不规范性问题突出 目前，各地的合作型业务多是通过招投标方式进行购买，一般都由当地的政府采购中心具体办理。但从实践情况来看，存在一些突出问题。一是缺少统一的招投标制度规范。各地招标工作的制度依据主要集中于《政府采购法》《政府采购法实施条例》以及财政部《政府采购货物和服务招标投标管理办法》等针对传统政府采购服务的法律制度，目前尚没有针对医疗保险业务这一特殊公共服务的制度规定，造成各地在招标过程中缺少标准化的依据，随意性较大。招标流程不规范，严谨性不足，变更投标、述标时间的情况比比皆是，甚至还出现变更招标内容的情况。 合作型业务的支持力度不够 风险保障型业务中，保险公司为实现对医保基金的风险管控，一方面需要获取业务地相对全面的历史数据和参数数据，另一方面需要对医药机构行为进行监控。 但在实践中，商业保险公司很难获取就医及医保数据。原因如下：一是医院和医保部门与商业保险公司对接信息系统的意愿都不强，导致保险公司在洽谈系统对接时相对弱势，仅能获取部分财务数据以便实现快速理赔，对于诊疗等重要的健康相关数据难以获取；二是系统对接成本高、耗时长，商业保险公司投入成本高；三是数据共享痛点多，保险公司、医药机构、医保部门等各个数据来源方的数据规范都具有自身的特点，即使实现了系统对接，但因存在数据定义、数据格式等方面