肝硬化腹水个案护理.docxVIP

PAGE PAGE # 协和医院 个案护理报告 姓名：张俊卿 学 院：护理学院 学历：本科 所在科室：消化内 科指导老师：谢蕾 2021年12月5日 目录 一例失代偿期肝硬化并消化道出血的个案护理 3 一例失代偿期肝硬化并消化道出血的个案护理 TOC \o 1-5 \h \z 摘 要 3 . 病 例资料 3 \o Current Document 治 疗经过 4 护 理诊断 5 护 理目标 5 护 理措施 5 护 理评价 7 参 考文献： 7 一例失代偿期肝硬化并消化道出血的个案护理 【摘要】：报告1例失代偿期肝硬化并上消化道出血患者的护理体会，通 过对患者的饮食护理、用药护理，患者出血情况得到良好控制，缩短住院天 数，减少并发症，提高患者远期生存质量。【关键词】：失代偿期肝硬化； 消化道出血；护理 肝硬化(hepatic cirrhosis )是一种由不同病因引起的慢性 进行性弥 漫性肝病。失代偿期主要表现是以肝功能减退和门静脉高压引起的。消化道 出血为本病最常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血 量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血 容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时 可导致失血性休克而危及病人生命。 【病例资料】 患者陈立枝，女性，69岁，因便血三天，于2021年12月2日收住 入院。3年前患者体检时发现肝硬化，偶有腹胀、尿黄，无明显乏力、厌 油，无恶心，呕吐，规律服用肝达康、胸腺肽治疗；3天前患者无明显诱因 出现便血，开始为鲜红色糊状样大便后为暗红色，约有600ml左右，伴有 头晕、乏力、上腹痛，无呕血，无咳嗽、咳痰；1天前于我院急诊就诊，查血 红蛋白54g/L大便潜血阳性，腹部CT提示肝硬化，食管胃底静脉曲张，脾 大：给予禁食、抑酸、护胃、补液、输红细胞等治疗患者今日未解血便，为 求进一步治疗来我院，门诊以“消化道出血”收入院。自发病以来，饮食、睡眠尚可，小便正常，大便同上，体重下降1。余斤。 查体：体温36.6 °C，脉搏82次/min，呼吸20次/min -血压 112/70mmH。g神志清楚，全身浅表淋巴结未见肿大。心音正常，心律齐， 各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部 夕卜形正常，全腹柔软-压痛和反跳痛阴性，腹部未触及包块-肝脏肋下未 触及，脾脏肋下未触及,肾脏未触及。移动性浊音阴性。专科检查：神志清 楚，巩膜稍黄染。心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音 清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形 正常，全腹柔软，上腹部压 痛，剑突下疼痛明显，无反跳痛，移动性 浊音阴性，双下肢无水肿。 初步诊断：（1）肝硬化失代偿期（2）消化道出血 【治疗经过】 入院后给予一级护理，禁食，吸氧，持续心电监护，善宁泵 4.1ml/h，潘妥洛克泵2.1ml/h持续泵入，住院期间完善疾病相关检查，给 予静脉高营养，天晴甘美，绿汀诺，潘妥洛克等治疗并给予加强健康宣教。 住院3天后无解柏油样和黑便情况，住院11天患者腹胀较前减轻，体重 45kg，复查血常规检查血红蛋白104?89/L。于2021年12月13日带 药出院。 护理诊断】 1.营养失调：低于机体需要量与消化道出血有关2.焦虑与睡眠欠佳，体重下降有关3.活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关 1. 营养失调：低于机体需要量与消化道出血有关 2. 焦虑与睡眠欠佳，体重下降有关 3. 活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 潜在并发症：血容量不足 知识缺乏病人缺乏合理饮食、规律生活及服药知识 【护理目标】 病人不舒适的症状减轻或得到控制。 病人体重有所上升，排便正常。 病人睡眠质量得到提升。 病人对合理饮食、用药知识得到了解 【护理措施】 一、 消化道出血的评估评估的主要目的是判断引起消化道出血的相关因素和 出血的量。由于肝硬化失代偿期消化道出血各因素相互关联，在评估上需综 合考虑，主要内容有患者饮食习惯及有无呕血排黑便，并观察患者意识有无 改变，眼底及甲床等贫血情况，尿量是否减少等；了解肾功能情况和血生 化、血常规结果及患者心理状态。 二、 出血期饮食护理绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，消化道出血 时暂禁食。出血停止后可进温凉饮食，限制蛋白摄入，视病情可增加蛋白量 |1]。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进食时应细嚼慢咽，咽下 |1] 的食团宜小且外切勿混入糠皮，硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨 的食团宜小且外 切勿混入糠皮，硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨 成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。蛋白质是肝细胞修复和维 持血浆正常水平的重要物质基础