《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2021年版)》要点.docx

《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2021年版）》要点 非结核分枝杆菌（NTM ）系指除结核分枝杆菌复合群（包括结核、牛、 非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝杆菌）和麻 风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称，曽用名为非典型分枝杆菌、非 典型抗酸杆菌、非分类分枝杆菌、未分类分枝杆菌、无名分枝杆菌、野种 分枝杆菌、机会性分枝杆菌、副结核杆菌、假性结核菌等。迄今为止，共 发现NTM菌种190余种，14个亚种，其中大部分为寄生菌,仅少部分 对人体致病，属条件致病菌。NTM病是指人体感染了 NTM ,并引起相关 组织、脏器的病变。近年来，NTM病呈快速增多趋势，已成为威胁人类 健康的重要公共卫生问题之一。 一、NTM的分类 组：光产色菌: 组：暗产色菌: 组：不产色菌: 组：快速生长型分枝杆菌: 二、流行病学 NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中,人和某些动物均可感染。 (-)流行清况 我国不同省份NTM的分离率也不尽相同，潮热地带、沿海地区多见。 危险因素 宿主因素：研究结果显示有肺部基础疾病的人群易患NTM肺病。胃 食管反流、类风湿性关节炎、维生素D缺乏症及营养不良等均是NTM病 的危险因素，免疫受损人群也易患NTM病。 药物因素：有些药物，包括免疫抑制剂［如吸入性糖皮质类固醇、肿 瘤坏死因子a(TNF-a)抑制剂、器官移植后使用的免疫抑制剂、肿瘤化 疗药物等］、阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂等可使患者易 患NTM病。 环境因素: NTM病的传播 传统的观点普遍认为，NTM病一般不会从动物传染给人以及人传人，人 或动物可从环境中感染 NTM而患病。近年通过对囊性肺纤维化患者感染的脓肿分枝杆菌菌株进 行全基因组测序分析后发现,这些菌株具有高度的同源性，表明脓肿分枝 杆菌病可通过人与人之间进行传播，尤其是囊性M纤维化患者，可能是通 过气溶胶或污染物传播,应引起高度关注。 （四）常见的NTM菌种 NTM在环境中广泛存在，但不同种NTM的致病性不同。通常来说，临 床样本中分离到MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、玛尔摩分枝杆 菌、蟾分枝杆菌、療病分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌及海分枝杆 菌等，有致病的可能性,而戈登分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、不产色分枝 杆菌及土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱，分离到该菌株可能为污染或 短暂的定植。另外，由于NTM在自然界的分布受到温度和湿度等多种因 素影响，NTM的分布具有地域差异。总体来看，MAC在全球各大洲均为 主要的菌种。 三、发病机制 NTM通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体后，其致病过程与结核 病相似，但机体抗NTM免疫反应分子机制还未完全阐明。 四、病理变化 NTM与结核分枝杆菌在菌体成分和抗原上多具共同性，但其毒力较结核 分枝杆菌弱。 NTM肺病组织学分为4型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结 节型和其他类型（包括肺纤维化、肺气肿、肺不张等）。 （—）NTM肺病 NTM肺病是最常见的NTM病，在国外约占70%?80% ,我国没有这方 面的具体数据。 （二）NTM淋巴结病 NTM淋巴结病多见于儿童，是儿童最常见的NTM病，近年来，NTM淋 巴结病也呈增多趋势。 （三）NTM皮肤病 NTM可引起皮肤及皮下软组织感染。 （四） 播散性NTM病 播散性NTM病主要见于免疫受损患者，最常见于HIV感染的个体。 （五） 其他NTM病 NTM可引起骨髓、滑膜、滑囊、腱鞘等骨关节炎症。 六、实验室检查 （一） 用于诊断的临床标本 来自肺内和肺外的标本，如痰液、诱导痰、支气管冲洗液、支气管肺泡灌 洗液、肺活检组织、淋巴结活检组织、肝脏活检组织、肾脏活检组织、脾 脏活检组织、血液、骨髓分泌物、体液和粪等标本均可进行NTM检测。 （二） 涂片显微镜检查 与结核分枝杆菌一样，推荐用荧光染色法的涂片显微镜检查。 （三）分离培养 目前培养仍然是检测NTM的最灵敏技术之一。 （四）菌种鉴定 菌种鉴定的目的是对NTM病进行精准诊断,包括对NTM临床相关性的 判定,同时由于不同菌种对药物的敏感性不同，菌种鉴定对治疗方案的制 定也具有重要价值。 （五）药物敏感性试验 目前,虽然某些NTM有推荐的药物敏感性试验（药敏试验）方法和药物 临界浓度，但即使较为肯定的药敏试验也仅经过为数不多的临床病例评 价，体外药敏试验结果与临床疗效的关系尚不明。 七、影像学表现 NTM肺病的影像学表现多种多样，且駐乏特异性；影像学主要有2种类 型:纤维空洞型和结节性支气管扩张型，但两者的表现可相互重 八、NTM病的诊断与鉴别诊断 （一） 疑似NTM病 （二） NTM 病 九、NTM病的治疗 （一）治疗原则 由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药，考虑到其临床治疗效果 多不确切以及