儿童收养家庭基本信息表、入户评估表、督导评估表.docx

附录H （资料性）收养家庭基本信息、表 收养家庭基本信息表见表 lo 表H.1收养家庭基本信息表 收养人基本信息： 姓 名 出生日期 身份证件号 民 腴 现居住地 户籍所在地 教育程度 联系方式 职 业 工作单位 健康状况 婚姻状况 收养家庭基本信息： 家庭主要成员 口子女 □父母 □其他 家庭成员健康状况 □健康 □一般 □有残疾 □其他 收养家庭经济状况： 家庭年收入 收入来源 收养家庭居住情况： 住房面积 住房性质 口租住 口购买 □其他 被评估人 签名： 日期： 评估人 签名： 日期： 备 注  附录I（资料性）入户评估表 入户评估表见表I.L 表1.1入户评估表 姓名 性别 民族 岀生日期 儿 身份证号 户籍所在地 童 现居住地址 结 木 就学情况 口未入园□幼儿园 □小学初中□高中□中职 □辍学 □不在学 情 况 身体情况 口健康□患病□残疾 患病种类 口视力残疾□听力残疾□言语残疾匚肢体残疾 残疾等级 残疾类型 — — 口精神残疾□智力残疾□多重残疾人 是否有残疾证 岀生 工作 父亲姓名 联系电话 日期 单位 家 母亲姓名 出生 工作 联系电话 日期 单位 庭 委托监护人 身份 与儿童 联系电话 姓名 证号 关系 情 监护状况 父母现状 身体状况 况 家庭年收入 家庭情况 口困难家庭 □其他家庭 抚育情况 □随父时生活DM （外）祖父母生活DMM他亲属生活 □随委托监护人生活 突发困难原由 其他困境儿童 口重残外的其他残疾儿童 □突发困産儿童□事实无人抚养的外来儿童 其他特殊情况 评估结论 口散居孤儿□困境儿童□农村留守儿童□其他儿童（与上文中5类服务对象不一致） 身份变化时何 动态变化情况 原身份 身份变化螟由 村、社区（居養会］ 意见 签名: 年 月 日 儿童主任意见 签名： 年 月 日  附录J（资料性）督导评估表 督导评估表见表J.L 表J. 1督导评估表 所属乡績（街道）: 所属村（社区）: 儿童姓名 性别 岀生年月 户籍所在地 联系电话 监护人姓名 与儿童关系 走访对纹 督导员姓名 督辱7式 督导日期 访谈记录 问题及需求评估 督导介入情况 情况分级 口緑色 □黄色 口橙色 口红色 是否转介 社工机构 』才 转介社工 妃口 机构名称 转介 日期 注1:此表是在每月走访后填写，实行“一丿］一表”，语督导员认真填写，不要岀现每月访谈记录重复叙述的怙况。 注2： 2021年新加入情况分级，根据儿童怙况，勾选对应等级，在“何題及需求评估”栏内必须写清楚选拝该等级的情 况或原因。緑色：孩子及其家庭没有变化，情况稳定：黄色：孩子或其家家庭微变.怛不影响孩干正常学习生活 等：橙色：孩子或其家庭有变化，且对孩于的正常学习生活有一定影响：红色：孩子或其家庭有重大变化.孩子 已经无法正常学习生活。