《燃气经营许可证》年检(就位)申请表.pdf

编号： 《燃气经营许可证》年检（就位） 申请表 （ 年度） 企业名称： （公章） 法人代表（姓名） ： 填表日期： 山东省住房和城乡建设厅 制 企 业 基 本 情 况 联系 企 业 名 称 电话 地 址 邮编 法人代表或者 联系 身份证号 授权负责人 电话 经营 经营燃气类型 供气方式 许可 证号 工商注册时间 营业执照编号 开户银行 帐 号 注册资本金 固定资产 年销售收入 （万元） （万元） （万元） 在岗职工 职工持证 安全管理 人数 上岗人数 人员数 安全管理人员 燃气专业职 燃气相关技术职 持证上岗人数 称人数 称人数 高级职 中级职称 初级职称人数 称人数 人 数 管道燃气 批准部门 经营区域 批准文号 变化情况 注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批 准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权 负责人。 1 企 业 主 要 负 责 人 项 目 姓名 性别 职称 职务 考核证号 联系电话 法人代表 董 事 长 经