慢性肾脏病与心血管疾病PPT课件[文字可编辑].ppt

? ? ? ? ? （四） 高脂血症 短期研究证明他汀类药物对慢性肾脏病患者安全 有效。 目前有大量证据表明 他汀类 药物对慢性肾脏病患 者有益， 贝特类 药物也可能有益，移植受害也可 能受益于他汀类药物，但 糖尿病透析 患者降脂治 疗可能并无益处。 他汀类药物的 抗炎效应 对透析患者是否有益尚不 明确。 他汀类药物有时并不能降低低 LDL- 胆固醇的水平， 慢性肾脏病患者接受联合治疗的不良反应风险高， 联合治疗尚存在争议。 . 32 ? ? ? ? ? （五）糖尿病和胰岛素抵抗 有限的资料显示严格控制血糖对透析前患者有益。 透析过程中由于 糖弥散 可发生 低血糖倾向 ，故 不 推荐 将透析患者血糖倾向于接近正常水平。 二甲双胍 改善胰岛素敏感性，减少糖尿病患者大 血管事件的发生，但肾功能不全 (GFR60m1 ／ min) 时禁用。 过氧化物酶体 增殖物激活受体 λ(PPAλ) 配体噻唑烷 二酮类增加胰岛素敏感性，除降低血糖外还具有 多种效应，如降低血压、调节血脂异常、炎症、 氧化应激、内皮功能障碍、纤维化和结构重塑， 以及肾小球细胞增殖等，但可引起体重增加和液 体潴留。 . 33 ? ? ? （ 六） 继发性甲状旁腺功能亢进与钙磷代谢 慢性肾脏病患者在疾病早期即存在着正钙平衡， 尝试最小化钙负荷对 PTH 和磷的控制至关重要， 目前推荐合理应用 维生素 D 类似物 和磷结合剂以 达到二价离子和相关化合物的靶目标。 血清钙目标是 9.2 ～ 9.6mg ／ dl(2.3 ～ 2.4mmol ／ L) ， 血清磷为 2.5-5.5mg ／ dl(0.81 ～ 1.78mmol ／ L) ， 钙磷乘积 55mg 2 /dl 2 (4.52mmol 2 ／ L 2 ) 。最适宜的 全段 PTH 水平应为 100 ～ 200pg ／ m1 。 . 34 （七） 左心室肥厚和动脉硬化 ? 长期应用 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 和 ACEI 均可以改善动脉弹性，降低室壁厚度，但 是只有 ACEI 可以降低左心室重量指数。 ? . 35 ? ? ? ? （八） 贫血 最近的研究证据显示，将慢性肾脏病患者血红蛋 白纠正到生理浓度疗效增加极为有限，而且 可能 有害 。 对于 HD 患者，血红蛋白水平高于传统的靶目标 (100 ～ 115g ／ L) 并不改善 心脏结构重塑 或 降低心 血管事件 ， 并且可能导致 血管通路高凝 和其他 血 栓事件 的发生。 因此，对 伴有心血管疾病 的透析患者推荐的血红 蛋白靶目标为 110 ～ 120g ／ L ，但在特定情况下， 有选择地将一些患者血红蛋白纠正到正常水平对 提高生命质量或改善机体功能可能有益。 . 36 慢性肾脏病与心 血管疾病 . 1 流行病学统计 ? ? ? 肾脏疾病的持续时间、严重程度、基础疾病和肾功 能水平等影响了心血管疾病的发生和发展，大多数 慢性肾脏病患者在进入终末期肾病之前即已发生心 血管疾病，以 左心室肥厚 最为常见。 高血压、糖尿病、吸烟和贫血 等因素可促进心血管 疾病的发生。 左心室肥厚、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭 等心 血管疾病的发生与肾小球滤过率的下降程度密切相 关。 . 2 流行病学统计 ? ? ? 慢性肾脏病 2 ～ 3 期 即有 40 ％存在 左心室肥厚 ，开始 透析的患者中 高血压者 占 75 ％～ 85% ， 左心室肥厚 高达 70 ％～ 75 ％，仅极少数患者超声心动图正常， 一些患者出现 收缩功能障碍 。 30 ％～ 35 ％的终末期肾病患者在透析开始时已有 充 血性心力衰竭 ， 30 ％患者在开始肾脏替代治疗的 第 1 年内 发生充血性心力衰竭。 腹膜透析 (PD) 患者 左心室 的病变更明显。维持性血 液透析 (HD) 患者 心肌梗死 或 心绞痛 的年住院率为 10 ％，这部分患者 5 年死亡率高达 90% 。 . 3 流行病学统计 ? ? 北京地区对 40 岁以上社区人群进行的调查发现，与 GFR 估计值（ eGFR ） 90ml ／ (min· 1.73m 2 ) 者相比， 2 eGFR60-89ml/(min· 1.73m ) 者心肌梗死、脑卒中以 及心血管疾病的发生率分别增加 91.4 ％、 71.7 ％以 及 67.6% ， GFR 30 ～ 59ml ／ (min· 1.73m 2 ) 者则分别 增加 105.2 ％、 289.1 ％以及 200.7 ％。 据中华肾脏病学会透析移植登记资料显示，我国透 析患者约 51 ％死于 心脑血管疾病 ，其中 心力衰竭 占 32% 。 . 4 病因和发病机制 ? 慢性肾脏病患者的心血管疾病是 多种心血管 风险疾病因素 长期共同作用的结果。传统的 风险因素如 高血压 、 糖尿病 、 血脂异常 、 吸 烟