《急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程》(2021)要点.docx

《急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程》 （2021）萎点 急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）是常见的重症疾病之一,其原发疾病多样、 机制复杂、致病环节多，病死率高达40% ~ 50%。机械通气是救治ARDS 患者的关键医疗措施，如何促进机械通气策略的实施成为重点。随着对 ARDS病理生理的认识，俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节越 来越受重视。2021年欧洲重症医学会和美国胸科协会强烈推荐严重ARDS 患者行俯卧位通气治疗，其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护 性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。我国重症 ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%。目前我国重症医学医疗 资源分布极不均衡，俯用M立通气治疗依从性不高且多缺乏规范化的实施流 程。 —、俯卧位通气对ARDS的治疗作用 改善氧合:俯卧位通气可改善约70% ~ 80%的ARDS患者的氧合， 氧合指数［动脉血氧分压（PaO2 ） /吸入氧浓度（FiO2 ）］平均升高 35mmHg ,氧合改善的主要机制是降低肺内分流。 改善高碳酸血症：俯卧位通气主要通过减少腹侧区域肺泡死腔改善高 碳酸血症。 利于肺保护性通气策略的实施：俯卧位通气通过改善ARDS患者肺 通气的均一性,更有利于肺保护性通气的实施。 改善右心功能：俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。 二、 俯卧位通气实施指征的评估 1-实施指征：中/重度ARDS顽固性低氧血症,当呼气末正压(PEEP ) 5cmH2O ,氧合指数G50mmHg时应积极彳旅卧位通气。 相对禁忌证：俯卧位通气无绝对禁忌证,相对禁忌证包括:([)严 重血流动力学不稳定；(2 )颅内压増高;(3 )急性出血性疾病;(4)颈椎、 脊柱损伤需要固定；(5 )骨科术后限制体位；(6)近期腹部手术需限制 体位者或腹侧部严重烧伤；(7 )妊娠；(8 )颜面部创伤术后;(9)不能耐 受俯卧位姿势。 三、 俯卧位通气操作规范 (一)操作前准备 评估：(1)血流动力学：生命体征相对平稳，可耐受俯卧位通气。 （2 ）镇静状态：机械通气患者俯卧位通气时建议深镇静,Richmond躁 动-镇静评分（RASS） -4至-5分。（3 ）人工气道:确认气管插管或气管 切开管位置，清理气道及口鼻腔分泌物。（4）胃肠道：俯卧位通气前2h 暂停肠内营养的供给，操作前回抽胃内容物，避免过多胃残余量致反流误 吸；危重型重度ARDS患者早期置入鼻空肠管。（5 ）其他：检查各导管在 位通畅，并确认可否暂时夹闭；检查局部敷料是否需要更换；检查易受压 部位皮肤状况。 物品准备： 患者准备: （二）操作流程 常见俯卧位通气翻转方式主要有三人法、翻身床、五人法和信封法。 四、俯卧位通气并发症的预防与处理 俯卧位通气治疗可能导致一些并发症，规范谨慎的操作及娴熟的团队合作 对避免致命性并发症（如各种血管通路意外抜管和撕脱、气管导管移位和 阻塞）的发生至关重要。 非计划性拔管: 血流动力学紊乱： 压力性损伤: 其他并发症： 五、俯卧位通气疗效的评估 俯卧位通气时需密切评估患者反应性以决定进一步的治疗。疗效评估主要 包括影像学、氧合指数和PaCO2的变化。 影像学：胸部CT能准确评估俯卧位通气的效果，有条件者可实施。 氧合指数与PaCO2的变化：当氧合指数升高220%提示俯用检通气 反应性好。 六、俯卧位通气结束时机的评估 积极的俯卧位通气对改善中/重度ARDS患者的预后至关重要，但当患者 病情好转时应及时撤离俯卧位通气。在俯冃M立通气无效或岀现危及生命的 并发症时，可紧急终止俯卧位通气，采用俯卧位与仰卧位通气交替的治疗 策略。 俯卧位通气撤离指征： 紧急终止俯卧位通气的指征：(1 )心脏骤停；(2 )严重的血流动力 学不稳定；(3 )恶性心律失常；(4)可疑的气管导管移位等危及生命的情 况。 总之，俯卧位通气在中/重度ARDS治疗中发挥至关重要的作用，其操作 看似简单，实则细节众多且决定成败。恰当掌握其应用指征，充分利用人 力资源积极推进俯卧位通气治疗的实施，培训专业医护团队,按照规范化 流程实施操作，注重细节评估 及并发症的预防是决定俯卧位通气治疗效果的关键所在。俯卧位通气患者 需注意早期运动及康复训练，以减缓ICU获得性衰弱。