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2021年正常分娩指南要点解读:产程的观察及处理（全文） 产医学2021年，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会 产医学 分会今年发布了正常分娩指南[1],旨在更新和规范产科围分娩期处 理，强调以母胎为中心的照护，优化孕妇在产程和分娩中的体验。我 们结合世界卫生组织(World Health Organization, WHO)[2]X美国 妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)[3]、加拿大妇产科医师协会(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada f SOGC)[4]、澳大利 亚昆士兰卫生组织(Queensland Health)⑸等的相关指南,对其中 产程的时限及处理进行解读，明确产程中的观察重点及处理要点，以 期指导助产人员在临床中的应用。 产程时限的问题 产程处理的问题 1、潜伏期管理 与旧产程相比，新产程对潜伏期时限的设定更为宽泛，在保证母儿安 全前提下，给予孕妇充分试产的机会。潜伏期管理的重点不是积极干 预促进产程，而是观察及支持治疗，包括完整的入院评估、饮食管理、 自由体位的选择、给予孕妇精神安慰及镇痛支持。 对入院孕妇进行快速评估，包括孕妇的生命体征、胎心率、宫缩、胎 位、胎儿大小、羊水等情况,评估是否存在产科高危或急症情况以便 进行紧急处理。与卧位（平卧、侧卧、半卧位）相比，产程中采用直 立位（步行，坐位、蹲位、跪等）的产妇第一产程缩短82分钟，硬 膜外镇痛和新生儿转入NICU的几率降低，鼓励孕妇采取让自己舒服 的体位［6］。鼓励孕妇自主逬食来满足液体及热量的需求量，不需要常 规持续静脉输液［7］。潜伏期的时间占总产程的绝大部分，孕妇对于镇 痛的需求在潜伏期非常突出，联合应用药物和非药物的分娩镇痛的方 法，最大程度上满足每位孕妇的要求。 为降低胎儿阻道菌群的医源性暴露，尽量减少阴检次数，珍惜每次阴 道检查的机会，完整评估子宫颈质地、宫口开大程度、胎先露及其高 低、产道情况、羊水性状等,尽可能的获得更多信息用于分娩的评估。 潜伏期每4小时进行1次阴道检查，如果孕妇出现阴道血性分泌物増 多、排便感、胎心异常等，应立即行阴道检查。对于低危孕妇产程中 采用间断听诊胎心结合电子胎心监护的方式评估胎儿宫内状况，在常 规行电子胎心监护后，潜伏期应至少每60分钟胎心听诊1次。不需 要采取医源性措施包括早期人工破膜、缩宫素催产及灌肠等，来预防 产程延长。 需注意,尽管单纯潜伏期延长不是剖宫产指征，但是慢而长的产程会 导致很多问题，其中突岀的表现是宫缩乏力，难产风险增加。因此应 尽可能避免潜伏期延长，一旦出现此类情况，必须综合考虑、积极处 理和再评估［8］。确定产程延长时可选择人工破膜及应用缩宫素。若破 膜后已给予缩宫素静脉滴注12小时以上,可诊断引产失败，引产失 败应剖宫产结束分娩。 活跃期的管理 2021年，张军等［9］对美国62415例正常分娩的产妇的产程进行回顾 性研究发现，无论初产妇或经产妇，宫口开大6 cm以后，宫口扩张 明显加速。如果将活跃期开始定义为宫口开3cm ,会导致剖宫产率的 增加。基于以上研究,中华医学会妇产科学分会产科学组在“新产程标 准及处理的专家共识（2021）“推荐以宫口扩张6cm作为活跃期的标 志。2021年，WHO发表的《产时管理改进分娩体验》综合分析了 3 项近4年关于低危、自然临产孕妇产程的系统综述［10 ~ 1 2］,纳入了 更多种族人群的病例数，提示产妇的活跃期开始时间有个体差异，当 活跃期起点定义为4cm时，初产妇活跃期平均时间为4~ 8小时（上 限为20小时），经产妇平均时间为2~5小时（上限为14小时），当 活跃期起点定义为5cm时，初产妇活跃期平均时间为4小时（上限为 13小时）,经产妇平均时间为3小时（上限为11小时），产程的明显 加速期发生于宫口扩张5 ~ 6cm之后。因此国际上定义宫口开大4~6 cm为活跃期的起点。为加强对活跃期的管理，我国”正常分娩指南” 将5cm活跃期的起点，以期减少母儿并发症及降低剖宫产率。活跃期 需更严密的监护，若发现异常应积极处理，切不可不作为，盲目等待 至活跃期停滞后剖宫产。每2小时进行1次阴道检查，至少每30分 钟胎心听诊1次。若宫口扩张速度＜0.5cm/h ,推荐人工破膜+小剂量 缩宫素，如果诊断活跃期停滞，应及时选择剖宫产。 3 第二产程的管理 新产程对第二产程时限的延长有助于减少剖宫产率，但是第二产程过 长，可能会増加新生儿入住NICU率、产后出血率及产褥病率,同时 第二产程真正开始的时间无法精确确定，很可能在评估时已经处于第 二产程一段时间了，真正的第二产程时