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2021《中国2型糖尿病防治指南》解读 2021年11月27日，中华医学会糖尿病学分会发布了《中国2型 糖尿病防治指南（2021版）》，新版指南更新了三大指标的临床 意义，强化了三大药物的治疗地位。 一、三大指标 1、更新了糖化血红蚩白的诊断价 糖化血红蛋白（HbA1c）是与血糖结合的血红蛋白，与血糖浓度成 正比，可以反映近3个月血糖的平均水平。 糖化血红蛋白并不是一个新指标，但一直作为血糖的监测指标而非 糖尿病的诊断指标。 新指南推荐，在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测 定的糖化血红蛋白可以作为糖尿病的补充诊断标准，既糖化血红蛋 白26.5%也可以诊断为糖尿病。 此外，之前各大指南将糖尿病的控制目标设定为糖化血红蛋白＜ 7%。这个目标相对宽松，目的是减少老年糖尿病患者以及合并有 慢性肾脏病等并发症的患者低血糖的风险。但对年轻的糖尿病患者 而言，则可能放松了控制。 新指南强调控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预 期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没 有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的糖化血红蛋白 控制目标，反之则采取相对寛松的目标。 2、増加了“葡萄糖目标范国内时间作为糖尿病的控制目标 葡萄糖目标范围内时间（TIR ）是近几年开展的一项新的糖尿病监 测指标。 新指南推荐，将TIR作为糖尿病患者的血糖控制目标。 TIR指的是24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9-10.0mmol/L , 或为3.9-7.8mmol/L ）的时间（通常用min表示），或者其所占 的百分比。 这是通常说的标准，也是狭义上的标准。广义上的标准指的是葡萄 糖处于不同范围内（低值、高值）时间。 201 9年发布的TIR国际共识推荐1型及2型糖尿病患者的TIR控 制目标为＞ 70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。 新指南也采用了这个标准。 对糖尿病患者血糖的监测，糖化血红蛋白还存在着一定的局限性， 例如不能很好地预测低血糖风险和血糖变异程度，因此寻找新的监 测评估指标作为补充具有重要的临床意义。 动态血糖监测技术弥补了自我血糖监测和糖化血红蛋白监测的不 足。 TIR与糖化血红蛋白呈负相关，能够更好的反映相同HbA1c时低 血糖的发生状况和血糖变异程度。 此外，TIR也可以作为糖尿病慢性并发症的评估指标。研究显示, TIR每下降10% ,微量白蛋白尿的发生风险增加40% ,视网膜病 变发生或进展的风险増加64%。 TIR是血糖监测的一项关键指标，虽然无法取代HbA1c ,但可以 提供更多血糖控制质量的信息。随着多项TIR相关研究的完善.TIR 可能会得到更广泛的临床应用。 3、更新了蛋白尿的诊断价值 蛋白尿的检测方法目前常用的有3种。 尿常规：取随机尿，方法简单，开展广泛，但不敏感，也不精确， —般做筛查用，唯以发现早期肾损害； 尿蛋白定量：留取24H尿，比较复杂，结果比较精确，但不敏感， 难以发现早期肾损害; 尿微量蛋白肌酊比值（UACR ）:取随机尿，测微量尿蛋白和尿肌 酊，并进行比值。精确而且敏感，早期肾损害就能检测到，是目前 检测蛋白尿最敏感的指标，也是指南重点推荐的尿蛋白检测方法。 UACR 30mg/g为阴性，30~300mg/g为微量蛋白尿， 300mg/g为显性蛋白尿。 根据估算肾小球滤过率（eGFR ）,并结合尿蛋臼水平，新指南将 糖尿病患者惺性肾脏病（CKD ）的危险程度进行了分期和分级。 只要出现微量蛋白尿，无论肾功能如何，CKD的风险即是中危； 如果出现显性蛋白尿，风险就进展为高危。 随着肾功能的下降，CKD风险逐渐升高。CKD3期以下（eGFR 60ml/min ）,即使没有蛋白尿，CKD风险也是中危，如果合并有 蛋白尿，风险依次升高。 糖尿病肾病蛋白尿与原发性肾小球肾炎蛋白尿的临床意义是不一 样的。原发性肾小球肾炎微量蛋白尿只是表示肾小球轻微损伤，而 糖尿病患者出现尿微量蛋白，表示不但肾脏受到了损伤，已经出现 了糖尿病的慢性并发症，而且预示着全身的微血管受到了损伤，甚 至大血管的内皮细胞受到了损伤。所以，尿微量蛋白也是糖尿病患 者心血管风险指标。 所以，新指南将蛋白尿作为糖尿病风险增加的明确标志。 二、三大药物 1、强化了二甲双弧的基石地位 新指南进一步强化了二甲双队作为糖尿病治疗的基石地位，只要没 有二甲双弧的禁忌症，所有的治疗方案都应该在二甲双弧的基础上 开展。 2?强化了 SGLTZi （列净类降糖药）的一线地位 2型糖尿病合并CKD或者合并心衰的患者，不论其HbA1c是否达 标，只要没有禁忌证，都应在二甲双弧的基础上加用SGLT2i。2 型糖尿病合并CKD的患者，如果不能使用SGLT2i可考虑选用 GLP-1RA。 3?强化了 GLP?1RA的一