《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》(2021)要点.docx

III《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》(2021 )要点 III 血小板是直接参与血块形成和炎症调节的血细胞，血小板减少是重症患者 常见的并发症。据统计，入住重症监护病房(ICU)时成人重症患者的血小板 减少发生率可达8.3%?67.6% ,在ICU治疗期间血小板减少的发生率可 达14%?44%发生血小板减少的重症患者的出血事件和输血量也显著増 加，甚至死亡风险也明显提升。 1定义 【推荐意见1】 通常将血小板计数＜100x109/L定义为血小板减少，血 小板计数＜50x 109 /L定义为重度血小板减少。 健康人骨髓巨核细胞每天产生约150x106个血/」噸，这些血小板的寿命 大约为10天。正常人群血小板计数范围因年龄、性别和种族而异。2021 年我国原卫生部发布卫生行业标准《血细胞分析参考区间》把血小板计数 的正常值范围定为(125 ~ 350) x 109 /L。根据血小板计数下降的速度可以 将血小板减少分为绝对减少和相对减少。欧美国家惯例通常将血小板计数 ＜150x109 /L定义为血小板绝对减少。因为中国人群血小板正常值范围 低于欧美人群，本共识建议将中国成人重症患者血小板计数＜100x109 /L 定义为血小板绝对减少。血小板计数下降达到原有基线水平的30%以上， 可定义为血小板相对减少。 ［推荐意见2 ］血小板计数减少须排除标本异常和检验误差导致的假性 血小板减少。 血小板计数是测定单位容积血液中的血小板数量，主要检测方法有血液分 析仪法、显微镜计数法和流式细胞仪法。血液分析仪法检测速度快、重复 性好、准确性高,是目前筛查血小板计数的主要方法。血小板计数的准确 性会受到标本采集、运输、保存、检测等环节的影响。采血时血流不畅容 易造成血小板破坏,血标本储存时间过长或低温储存均可激活血小板,造 成假性血小板减少。血小板的正常直径约1.5~3pm ,巨血小板的直径＞7 卩m ,常见于巨大血小板综合征、血小板无力症、骨髓增生异常综合征(MDS) 等。血液分析仪法通常依据细胞大小进行计数，故识别巨血小板也容易岀 现错误，造成假性血小板减少。试管中的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝剂可与 血液中的钙离子螯合，导致血小板膜糖蛋白受体b/a构象改变,诱导血小 板聚集反应，又称血小板卫星现象。血液分析仪会把聚集的血小板误认为 是白细胞，造成假性血小板减少。这类情况可行血涂片后采用显微镜计数 法鉴别。 2 病因与病理生理学 【推荐意见3］ 重症患者的血小板减少往往同时具有多种病因和多种机 制。 重症患者的血小板减少可分为原发性和获得性。原发性血小板减少多以血 液疾病为主，获得性血小板减少的病因则涉及感染、创伤、免疫紊乱、莒 养障碍等众多疾病，非常复杂。依据病理生理学分类，血小板减少包括生 成减少、消耗增加、破坏增多、异常分布和血液稀释5种机制(表1)。血 小板生成减少常由血液系统疾病、营养底物缺乏或者骨髓抑制等原因引 起。正常情况下，血小板可被网状内皮系统的单核/巨噬细胞滑除。免疫功 能紊乱时，抗血小板自身抗体与血小板和巨核细胞结合，导致网状内皮系 统对血小板的破坏增多,引起血小板减少。如果机体出现大出血或者广泛 血栓形成，血小板消耗过多，也会导致血小板减少。大量液体复苏和大量 输血可导致血液稀释，引起血小板减少。异常分布多见于脾脏相关疾病和 低温。正常机体有1/3的血小板贮存在脾脏。在脾肿大和脾充血増加的情 况下，全身血小板形成再分布，脾脏中的血小板数量増加，导致循环中的 血小板减少。一种疾病可能同时通过两种或两种以上机制引起血小板减 少，例如慢性肝病既可因为造成骨髓抑制减少血小板生成，又会形成自身 抗体导致血小板破坏增多。此外，_位患者也可能同时发生两种或两种以 上导致血小板减少的疾病，这也增加了临床诊断的难度。 既往针对ICU中重症患者血小板减少的多项研究结果显示，重症患者发生 血小板减少的病因从多到少排序依次为：脓毒症、弥散性血管内凝血 (DIC)、稀释性血小板减少、叶酸缺乏、恶性fi中瘤、药物相关性血小板减少 等。脓毒症是ICU中重症患者血小板减少最常见的原因。绝对性血小板减 少多同时存在3种及3种以上发病机制，相对性血小板减少也多存在2种 发病机制。 【推荐意见4】重症患者的血小板减少据病因不同具有相应的动态变化 规律。 血小板减少的动态变化与疾病本身特点有关，因此，探明血小板减少的变 化规律有助于判断血小板减少的原因。反之，明确不同疾病的血小板计数 变化特点也有助于预判血小板减少的变化趋势。例如，在競关节置换、腹 腔手术、心脏手术等大手术后，由于组织损伤和失血的原因，血小板计数 通常在术后第1天到第4天之间降至最低点，在策5天到第7天之间上升 至术前水平，并在术后笫14天左右达到最高点。这种现象是由于急性血 小