2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望(全文).docxVIP

2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望（全文） 摘要 在我国，每年新増的胃癌患者中，局部进展期胃癌（LAGC）占大宗。 D2根治性手术及其术后辅助化疗已取得了昔遍的共识,该治疗策略明 显改善了 LAGC患者的预后，但是术后复发率仍然较高（50%~80% ）, 致使远期疗效难以进一步提高。围手术期治疗，特别是术前新辅助治 疗（NAT ）能否提高LAGC疗效，已受到越来越多的关注。NAT主要 定义为术前新辅助化疗或放化疗，旨在使肿瘤临床降期，提高根治手 术切除率；减灭微小转移灶，并检测自体对化疗药物的敏感性等。然 而，对于LAGC患者能否从NAT中生存获益，仍存有争议并缺乏高 度共识。本文回顾与分析了 LAGC患者围手术期治疗的现状,特别列 举了诸多高水平临床研究的结果；同时也初步探讨了围手术期化疗联 合分子靶向与免疫治疗的成效。当我们继续实施NAT并期待更多高质 量循证医学证据的同时，必须再次强调R0根治性手术才是治愈LAGC 患者最重要的手段。 本世纪初始，胃癌的治疗已从单一手术模式逐渐向以手术为主的综合 治疗模式转变。其中，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer, LAGC）围手术期治疗的临床意义受到了极大的关注。既往， 在施行D2胃癌根治性手术后予以辅助性化疗已获得晋遍共识。多项大 型随机对照临床研究业已证实，术后辅助化疗有助于改善患者无复发 生存率（recurrence-free survival f RFS ）与总体生存率（overall survival r OS ）【1234］。近20年来，对于LAGC患者开展术前新辅助 治疗（neoadjuvant therapy , NAT ）已愈来愈受到临床关注，但尚 缺乏普遍的共识。NAT临床获益之处可能包括：（1 ）使原发癌灶或 转移淋巴结缩减，达到临床降期；（2 ）减灭隐匿转移灶『降低术后肿 瘤复发率；（3 ）术前患者体力及其对治疗不良反应的耐受性较好，有 利于完成治疗计划；（4 ）能客观地反映治疗方案对肿瘤的敏感性，为 后续治疗提供自体药敏参考。而存在的主要分歧则包括NAT的适应 证、治疗方案选择、能否有效改善患者的长期预后等。鉴于各项硏究 入组病例的临床病理分期不一，手术清扫淋巴结范围不同，治疗方案 各异,由此呈现的开展NAT的疗效结果差异较大，从而产生的争议较 多。本文就NAT在LAGC综合治疗中的现状进行评述。旨在探索NAT 的合理指征，以求进一步提高LAGC的临床疗效。 一、LAGC围手术期治疗模式 EI-针对LAGC患者的围手术期治疗，呈多元化模式，主要有三类。 EI- 1.国手术期化疗： 2021年，英国学者Cunningham等⑸发表的MAGIC随机对照的三 期临床研究结果显示，术前新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy , NAC ）能显者提高Ro切除率、肿瘤降期率和5年 OS ,可视为NAT在胃癌治疗中具有里程碑意义的事件。2021年，法 国学者Ychou等〔6】报告了 FNCLCC/FFCD 9703临床研究，再次表明 开展围手术期化疗有助于改善LAGC患者的整体疗效。2021年，德 国学者Al-Batran等⑺报告了 FLOT4-AIO前瞻性随机对照二、三期临 床研究结果，该研究由德国38家医院参与,共计入组LAGC或食管 胃结合部癌患者716例，随机分为FLOT组（356例，多西他赛+甲 酰四氢叶酸+奥沙利館+氟尿嗟呢）与ECF/ECX组（360例，表柔比 星+顺钳+氟尿嗷定或卡培他滨），旨在探讨LAGC优化的围手术期化 疗方案,结果显示，FLOT方案较之ECF/ECX方案显著改善患者的预 后，Ro切除率分别为84%比77% ;中位OS为50个月比35个月；5 年OS为45%比36%。综上均表明，对于LAGC患者，开展新辅助化 疗能促使原发肿瘤临床降期，增加Ro切除率，减少术后复发率；且围 手术期化疗能明显改善患者的预后；因此，对LAGC患者，开展围手 术期化疗已纳入欧洲胃癌诊疗指南，并在临床推荐应用【％ 亚洲特别是包括中国、日本与韩国在内的东亚各国，是胃癌的高发地 区，胃癌的发病率与死亡率均居前位。长期以来，中、日、韩等国学 者在LAGC治疗的实践中，均特别强调首次手术的规范及其对淋巴结 的清扫范围，并将标准的D2胃癌根治术+术后辅助化疗作为治疗 LAGC的基本策略鉴于LAGC术后仍有相当比例患者因肿瘤 复发而死亡，远期疗效固滞且难以进一步提高，故在术后辅助治疗的 基础上，也开展了新辅助治疗的系列性研究。 日本学者开展新辅助化疗的重点对象是:(1)多枚淋巴结融合转移(直 径23 cm )、胰腺上缘淋巴结转移(直径X cm )或腹主动脉旁淋巴 结转移(paraaortic