2021急性缺血性卒中静脉溶栓治疗研究新进展.docx

即III2021 即III 卒中是全球第二大死亡原因，是导致我国成人死亡和残疾的首位原因， 其中71%为缺血性卒中。2021美国心脏学会（American Heart Association ,AHA ）/美国卒中学会（American Stroke Association , ASA ）指南［更新了对缺血性卒中靜脉溶栓的推荐，除了对发病3 h内、 3-4.5 h的患者溶栓推荐外,新増了对醒后或发病时间不明卒中患者 （在发现症状后4.5 h内，MRI-DWI阳性且FLAIR阴性的条件下） 溶栓推荐。 本文回顾了 25年来静脉溶栓的发展历程，并综述静脉溶栓治疗的最 新研究逬展，即组织窗评估的影像学方法、静脉溶栓的药物选择及未 来发展前景，希里能为急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的临床实践提供 参考。 静脉溶栓的发展历程 1995年发表在/VW上的美国国立神经疾病和卒中研究院急性卒 中静脉溶栓试验（National Institute for Neurological Disorders and Stroke , NINDS ）证实了急性缺血性卒中静脉溶栓的有效性和 安全性，从此开启了卒中血管再通治疗的新纪元。近年来随着影像技 术的发展和临床研究的开展，静脉溶栓治疗由时间窗理念逐渐扩展到 组织窗（表1 ）。2021年发表的急性缺血性卒中患者静脉溶栓扩展时 间窗研究（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits , EXTEND ）结果证实了基于多模影像筛选的 超时间窗溶栓的有效性和安全性，每治疗11例发病在4.5-9 h或 者醒后卒中且伴有影像不匹配的患者就有1例可获得良好功能预后。 Campbell等对平面回波成像指导的溶栓评价试验（Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial , EPITHET ）、欧洲协作性 急性卒中溶栓试验-4 （ European Cooperative Acute StrokeStudy 4 , ECASS-4 ）、EXTEND试验等进行Meta分析,得岀了相似的结 论,即每治疗14例醒后卒中或者发病在4.5 ~ 9 h且伴有影像不匹配 的患者就有1例可获得良好功能预后。基于该研究结果，该领域学者 普遍认为静脉溶栓时间窗应该从4.5 h扩展到9h，前提是患者能够进 行多模影像的检查并存在符合溶栓要求的组织窗。 组织窗的理论基础——缺血半暗带 脑细胞首先需要维拮细胞膜的稳定,然后才能传递信息，这两种活动 需要的能量和脑血流有不同的阈值，高阈值代表可逆性膜功能损伤（电 衰竭），低阈值代表不可逆膜功能损伤和形态损伤（细胞能量衰竭）， 处于高低阈值之间的脑组织就是決血半暗带。PET是目前判断缺血半 暗带的金标准，根据脑组织綻血程度不同，可分为中心梗死区、弥散 异常区、灌注异常区和最外层良性缺血区。Chung等证实了良好缺血 半暗带与患者功能独立结局显者相关，即使是延迟的血管再通，这种 相关性依然显著。然而，PET虽然是金标准，但价格昂贵，临床难以 推广。因此,临床上常常以CTP和磁共振灌注成像作为判定缺血半暗 带的标准。必威体育精装版指南推荐，如果超时间窗（6~24 h ）或发病时间不 明，强烈推荐采用灌注成像（CTP或PWI ）评估核心極死区和缺血半 暗带。目前，临床最常用的定量评估缺血半暗帯的影像学检查方法主 要有 CTP、DWI、PWI、FLARE、T2WI 等。 不同检查手段对半暗帯有不同的参数评估阈值。在CTP灌注参数中， 核心梗死区的脑血容量（cerebral blood volume , CBV ）（每100 g 脑组织的血流毫升数）、脑血流（cerebral blood flow ,CBF ）（ 1 min 内每100 g脑组织所流经的血流量）均下降，但半暗带组织CBV下 降后可通过扩张小动脉来代偿，使相应的CBF下降而CBV保持不变 甚至増加，因此CBF下降而CBV轻度升高为半暗带区。根据不同的 后处理软件，大多数硏究用于定义梗死核心的CBF阈值为30% ~ 45%。其中大部分研究中常用的是CBF |阈值 30%的正常脑血流，具 有较高的特异性，其他CBF阈值如38%[13]和35%等各有优劣；而 造影剂达峰时间Tmax 6 s的区域为公认的低灌注区；Tmax 6 s 的区域减去CBF 30%的区域就是半暗带区。最近，Martins等报道， 由于幽灵梗死核心（ghost infarct core ）（初始梗死核心减去最终 梗死体积的差异区 10 mL ）的存在，在极早时间窗内和快速完全再 灌注的患者中，CTPCBV可能高估了入院时的梗死核心。Boned等发 现