2021急性心肌梗死合并心源性休克的诊断与治疗指南解读.docx

2021急性心肌梗死合并心源性休克的诊断与治疗指南解读 急性心肌梗死合并心源性休克，由于其治疗难度大、死亡率高，是心 血管医生需要面对的最严重的考验之一。然而，关于这类患者的治疗,其 临床证据又十分有限，最优临床策略依然存在争议。2021年ESC就急性 心肌梗死合并心源性休克的诊断及治疗发布了必威体育精装版指南,总结了目前主要 循证证据，为心血管医师的临床决策提供依据。本文就这一必威体育精装版指南进行 总结与解读。 明确了心源性休克的定义及诊断标准 心源性休克是指在心输出量下降的同时在血容量充足的情况下 存在外周组织缺氧。 新的定义将心源性休克分为五个阶段: 存在心源性休克风险； 初始或休克前期(指临床存在低血压或心动过速，但尚无组织 低灌注表现)； (c )典型休克期; （e）终末期 （3）明确了心源性休克的诊断标准,包括低血压（a ）、组织低灌注 （b ）、左室充盈压增高（c ）及心脏泵功能受损（d ）,必须满足上诉四 个条件，方可诊断心源性休克。具体标准见下表： 1 的床隹,及烬征,如下证， 组织低灌注至少衬會 z 以下-个标淮（b）左室充型压増高⑴I 收缩*ME持摸 意识状态改变；肺淤血M以下证据：经左心至造影或，施超声测得 ?网姓温浩.临床褰现（新出现端坐左室泵功能心.射血分数 Sn以上戒需要使2.反獻及腋綱屋S 呼吸）或胸部x线師水 咐由下列原因导致的机械幷 用血压加压統物维持3,少尿?尿置 脾表现 髮症,. 30ml/h; .约崎却!快导管gf心託*急性坂度二尖#1反淡或1#索 血收塩压为Mg 剛旳疎号實叽皿 1动脉血乳酸水平 声（二尖?E波减速时 近—，侦+8 ?严重的麟原疾偶（如；主功 ，2.gUL 间心肺毛 虹狭窄二加畋、主 樱压升观导管测得左动虹关闭不全） 心室舒张末压（LVEDP）.室间陽或游高壁磁髮任何原 因所致的右心室严■功能障 碍 ?心动过速或心动过场所致的 休克 心源性休克的风险评估 推荐使用lABP-SHOCKU评分对心肌梗死合并心源性休克的患者进 行风险评估，根据评分将患者分为低、中、高危三组，其30天死亡率分 别为20-30% 、 40-60%以及70-90%。具体评分见下表： 再血管化治疗策略 SHOCK研究为首个关于心肌梗死合并心源性休克患者侵入性再血管 化治疗效果的临床研究，同药物治疗相比，侵入性的再血管化治疗能够显 著降低患者6个月及长期死亡率。因此，指南推荐对于心肌梗死合并心源 性休克患者早期启动侵入性再血管化治疗。在SHOCK研究中，不论PCI 或CABG作为再血管化策略，其临床结局无显著差异。指南推荐PCI治疗 作为再血管化首选策略※t于PCI失败或冠脉解剖结构不适合PCI的患者, 建议CABG治疗。由于对于合并心源性休克患者，溶栓疗效有限，因此仅 推荐用于无法接受PCI治疗的STEMI患者，推荐等级Ila C。 心梗合并心源性休克的患者,超过70%为多支血管病变和/或左主干 病变。PCI治疗时是仅处理罪犯血管,还是完全血运重建，策略的选择一 直是临床争论的焦点。根据CULPRIT-SHOCK研究的结论，急诊PCI时 仅处理罪犯血管，择期干预非罪犯血管的治疗策略能够显著降低30天死 亡率达8.2% ,同时降低肾脏替代的风险，其1年随访也得到了同样结果。 因此，本次指南推荐对于心源性休克患者合并多支血管病变，急诊PCI时 选择仅处理罪犯血管的策略，而对于非罪犯血管，建议择期干预。当患者 非罪犯血管为次全闭塞且TIMI血流减低,或考虑多支血管均为罪犯血管 时，也可以考虑完全血运重建策略。 药物支持治疗 心源性休克急性期应当避免使用伊受体阻滞剂； 应当对患者的容量负荷状况进行评估,尽管心源性休克患者少有容量 不足,但依然要注意有低血容量导致左室充盈不足的可能，尤其是存在右 心室梗死时，需更加引起注意； 心源性休克患者，维持理想血压目标值，推荐平均压65mmHg ,过 低或过高均有可能对患者带来不利影响； 多数患者需使用儿茶酚胺类药物以维持血压，但应尽可能使用有效的 最小剂量并缩短使用时间； 选择何种儿茶酚胺类药物更优，目前仍无定论； 同去甲肾上腺素相比，多巴胺不増加患者死亡率，但其心动过速发生 率更高； 同肾上腺素相比，对于低血压合并组织灌注不足患者，更推荐使用去 甲肾上腺素。 机械辅助装置 (1 )主动脉球囊反搏泵(IABP ) IABP是目前临床最常使用的机械辅助装置，但其对心源性休克的有 效性仍存在争议。IABP-SHOCK II是迄今为止最大规模的随机对照硏究, 共入选600例急性心肌梗死合并心源性休克患者，使用IABP并未显示出 其优越性，同传统治疗相比，其30天及1年死亡率均无显著差异。因此, 指南不推荐对急性心肌梗死合并心源性休克患者常规使用IABPO IABP仅 推荐用于合并机械并