2021急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读.docx

2021急性ST段治高型心肌梗死诊断和治疗指南解读 （完整版） 基于不断丰富的临床循证证据结果,笫四版“全球心肌梗死定义”横空出世， 对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。我国医学工作者与时俱 进”，结合各国必威体育精装版临床研究结果和我国国情，于2021年底发布《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2021 ）》（以下简称“新指南”） 再灌注治疗更新要点 HEART LECTURE 2021 （一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重 发病＜ 3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条 件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ha , A ）。同时，新指南强调应严格把控 院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即： 1、 急性胸痛持续30 min以上，但未超过12h; 2、 心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在B支体导联zO.1 mV.胸导 联n0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB ; 3、 年龄与75周岁； 4、 不能在120 min内完成急诊PCL 发病3 ~ 12h ,直接PCI优于溶栓治疗（I, A ）,优选直接PCL接受溶栓治 疗的患者应在溶栓后60 ~ 90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即 行紧急补救PCI;溶栓成功的患者应在溶栓后2?24h内常规行直接PCI策 略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA） （I, A ）。初始溶 栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞,推荐行急诊冠状动冠脉造影和 PCI （ I , B ）。 EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6H内、预计PCI 相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D ） 60 min的STEMI患者而言,溶栓+ 侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCL基于此证据，新指南新增推荐: 对于发病时间＜ 6 h、预计PCI延迟260 min或FMC至导丝通过时间290 min的STEMI患者应考虑给予半量阿替晋酶后常规冠状动脉造影并对IRA行 PCI治疗,相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ha , B ）。 （二） 血栓抽吸级别降低 2021年发表于Lancet的MATRIX研究提示，挠动脉入路可为ACS患者带 来显著获益。同年发表于NEJM的TOTAL研究则显示，对于STEMI患者而 言，常规手动血栓抽吸不仅未能降低主要终点事件风险，还增加了卒中风险。 因此，相较于2021年版STEMI指南,新指南对DES支架、挠动脉入路的推 荐等级予以提升，但却降低了血栓抽吸的推荐级别：STEMI患者直接PCI时 推荐使用新一代药物洗脱支架（I , A）尤先选择经梯动脉入路（I , A）, 重症患者也可考虑经股动脉入路；冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓 抽吸（Hb,C）° （三） 合并多支病变的STEMI患者宜行完全血运重建 结合CULPRIT-SHOCK研究等必威体育精装版临床硏究数据，对于合并多支血管病变的 STEM1患者，新指南建议：根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运 重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建（Ha , B ）;合并心原性休 克的患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30 d和1 年的临床预后（nb , C ）。 （四）建议应用血管内影像学评估手段 新指南新增了有关血管内影像技术的推荐：PCI期间应考虑应用血管内影像 检查（血管内超声或光学相干断层成像技术）进彳亍手术优化（na,B） ;STEMI 合升多支血管病变且造影结果无法确定IRA时，或造影结果与心电图、超声 心动图提示的IRA不一致时应考虑应用血管内影像学进行评估 以明确IRA , 指导治疗策略。 抗栓治疗策略更新 HEART LECTURE 2021 （一）双联抗血小板治疗中的药物选择、DAPT时长更新 阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT ）是抗栓 治疗的基础。在2021版STEMI指南的基础上，新指南增加了围术期P2Y12 受体抑制剂的转换推荐[1]: 无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林150 ~ 300 mg负荷剂量 （I , B），继以 75~100mg/d 长期维持（I , A）; 除非存在禁忌证如高出血风险,在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用 替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg Bid ） （ I , A ）; 在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯毗格雷[600 mg负荷剂量（年龄 75 岁负荷量 300 mg） , 75 mg qd] （ I , A ）； 围术期再发急性缺血事件的患者，应将氯毗格雷替换为替格瑞洛(180 mg 负荷剂量, 90 mg Bid )。 溶栓后48 h内，STEM1静脉