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2021急性肝衰竭的并发症和管理 急性肝衰竭（ALF ）患者最常见的死亡原因是全身性并发症，这些并发 症是由坏死的肝细胞、内皮细胞和曰细胞释放促炎细胞因子和损伤性关 性分子模式（damage associated molecular patterns ,即组织或细胞 受到损伤、缺氧、应激等因素刺激后释放到细胞间隙或血液循环中的一 类物质）导致的。不过，目前尚没有针对这些介质的特异性抑制剂的临 床研究。 因此，本文要论述的是针对急性肝衰竭并发的全身系统性症状，该如何 进行内科综合管理。 —、低血压 在ALF患者中,多器官功能衰竭通常以全身炎症反应综合（Systemic inflammatory response sylldmme , SIRS ）和血流动力学异常为先兆。 ALF患者的血流动力学异常表现为全身血管扩张、有效血容量减少，大 部分患者会因为血容量不足而发生全身系统性低血压。因此,第一步干 预措施应包括静脉注射生理盐水。持续性低血压（平均动脉压＜60 mmHg ）,即使血容量正常，也应立即使用升压药；去甲肾上腺素已被 一致认为是首选的初始升压药。 对于用升压药抗休克疗效不佳的ALF患者给予生理剂量的氢化可的松效 果如何，目前仍不明确。氢化可的松不能降低患者病死率，但可以减少 脑水肿的发病机制也是多因素的，其中的关键因素可能还是“高血氨， 其可导致星形胶质细胞肿胀。预防脑水肿是关键，因为颅内压升高可导 致永久性脑损伤，治疗可延迟问题的发生，但不能逆转星形胶质细胞肿 胀的潜在发病机制。 ALF患者应将床头抬高至30。,有利于静脉回流。同时避免发热、低血 糖或高血糖。肝性脑病引起的中枢换气过度和呼吸性碱中毒，可改善脑 血管循环的自我调节；因此，应该允许患者短期过度通气，同时检测反 向颈静脉血氧饱和度以防止严重的过度通气及脑缺氧的发生。 低钠血症可促进水进入星形胶质细胞，应予以纠正。应将血钠浓度维持 在140-150 mmol/L之间。乳酸升高与代谢产物增加和机体清除功能下 降有关，可视为预后不良的指标；肾脏替代治疗（RRT ）可用于纠正酸 中毒和代谢紊乱。 2021年欧洲肝病学会（EASL ）指南提出：使用有创颅内压监测的患者 应经过高度选择。当发展至3、4级昏迷，已行气管插管和机械通气的颅 内高压高风险患者岀现以下情况时，可考虑使用有创颅内压监测：（1 ） 年轻患者有超急性或急性临床表现；（2 ）血氨浓度＞ 1 50-200 pmol/L 且在初次治疗后（RRT或液体疗法）没有降低；（3 ）肾损伤；（4 ） 使用升压药支持（＞0.1卩g/kg/min ）. 当颅内压升高（＞ 20 mmHg ）或患者神经系统状况恶化时（常伴有瞳孔 改变），应静脉注射甘露醇（0.5?1.0 g/kg体重）,或高渗盐水治疗. 初次治疗后复发者应立即考虑重复甘露醇或高渗盐水治疗，并逬一步使 用丙泊酚或巴比妥类药维持镇静。 对于存在难以控制的颅内高压ALF患者，临床医生可以采用低温疗法 (32-33°C ),并考虑肝移植。 三、急性肾损伤 70%的ALF患者会出现急性肾衰竭(AKI) , 30%的患者需要肾脏替代 治疗(RRT )。急性肾损伤的风险取决于急性肝功能衰竭的病因，其风 险因素包括高龄、对乙酰氨基酚诱发的ALF、低血压、全身炎症反应综 合征以及感染的存在。除对乙酰氨基酚外，其他引起肾小管损伤的肝毒 性物质还包括磺胺类药物、氟烷和鹅膏毒素。 预防AKI发生的策略包括：纠正低血压、积极治疗感染、避免肾毒性药 物的使用、谨慎应用需要静脉造影的放射操作。 处理急性肝功能衰竭患者的一个重要原则是尽早开始肾脏替代治疗 (RRT)。当患者出现持续性少尿，即使该患者血容量正常且通过使用 加压药使平均动脉压恢复，也应开始肾脏替代治疗。不论血肌離水平如 何，当任何患者血氨超过150-200卩mol/L、血氨浓度增加，或发生脑 水肿，均应考虑RRT。 持续性肾脏替代疗法优于间歇性血液透析，因为间歇性血液透析与平均 动脉压的较大波动有关，对脑水肿和血流灌注有不良影响。 、感染 约90%的细菌感染者可发现临床或培养的证据。预防性抗生素还未被证 明可以降低ALF患者的感染发生率。但从相关硏究中可以推断出一些实 用的指导方针。 首先，与1CU治疗相关的常见感染部位也同样常见于ALF患者,包括肺 炎（50%）,泌尿道感染（22% ）、静脉导管引起的菌血症（12% ）和 自发性菌血症（16% ）。革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌是最常见的菌株， 还有一小部分的真菌（主要是念珠菌）和厌氧菌感染? 第二,在进入ICU后，应定期将血液、尿液和痰液送去培养监测。 第三，在等待肝移植的患者中,应考虑预防性抗生素的使用，因为移植 前感染会导致严重后果。 最后，经验性广谱抗生素应在全身炎症反应