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《医疗机构执业许可证》
《医疗机构执业许可证》
校验申请材料册
校验申请材料册
机构名称 （章）：
机构名称 （章）：
材料包括：
材料包括：
装
装
1. 《医疗机构执业许可证》副本复 件；
1. 《医疗机构执业许可证》副本复 件；
订
订 2.校验期内年度工作总结；
2.校验期内年度工作总结；
3.诊疗科目、床位 （牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备
线 3.诊疗科目、床位 （牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备
线
等变更及特殊医疗技术项目开展情况；
等变更及特殊医疗技术项目开展情况；
4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
5.校验期内发生的医疗民事赔偿 （补偿）情况 （包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违
5.校验期内发生的医疗民事赔偿 （补偿）情况 （包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违
规执业及其处理情况；
规执业及其处理情况；
6.有效的医疗废物回收协议复 件；
6.有效的医疗废物回收协议复 件；
7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复 件（医护人员提供执
7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复 件（医护人员提供执
业证书复 件，药技人员提供资格证书复 件）；
业证书复 件，药技人员提供资格证书复 件）；
8.授权委托书、法定代表人及受委托人身份证明复 件；
8.授权委托书、法定代表人及受委托人身份证明复 件；
9. 《医疗机构校验申请书》；
9. 《医疗机构校验申请书》；
10. 设置放射科诊疗科目的，提供 《放射诊疗许可证》（复 件）；
10. 设置放射科诊疗科目的，提供 《放射诊疗许可证》（复 件）；
11、设置计划生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复 件。
11、设置计划生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复 件。
1. 《医疗机构执业许可证》副本复印件( )
本页不够可续页
1. 《医疗机构执业许可证》副本复印件( )
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