膀胱过度活动症评分(OABSS)问卷表.docxVIP

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皆胱过度活动症评分(OABSS)问卷表 姓名: 年龄, 性别: 联系方式: 联系地址: 问题 症状 频率/次数 得分(请打 J) 1 白天排尿次数 从早晨起床到晚上入睡的时间 内,小便的次数是多少? W7 0 8-14 1 M15 2 2 夜间排尿次数 从晚上入睡到早晨起床的时间 内,因为小便起床的次数是多 少? 0 0 1 1 2 2 至3 3 3 尿急 是否有突然想要小便,同时 难以忍受的现象发生? 无 0 每周VI 1 每周>1 2 每日二1 3 每日2-2 4 每日N5 5 4 急迫性尿失禁 是否有突然想要小便,同时无法 忍受并岀现尿失禁的现象? 无 0 每周VI ■ 每周>1 2 毎日二1 3 每日2-2 4 每日N5 5 总得分 OAB的诊断标准:问题3 (尿急)的得分N2分,且总分N3分 OABSS对OAB严重程度的定量标 准: 3W得分W5 轻度OAB 6W得分W11 中度OAB 得分N12 重度OAB 医生姓名: 日期:

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