征兵体检健康问询表_427.docxVIP

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2021-06-18 发布于广东
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征兵体检健康问询表_427.docx

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2021年征兵体检工作疫情防控问询表请认真、如实、客观填写本问询表，如果您故意隐瞒相关情况，根据《传染病防治法》、《刑法》、《治安管理处罚法》、最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释，可能会面临训诫、拘留、罚款，直至追究危害公共安全罪的法律责任。 1.近2周内是否与不明情况人员（指与家人、同住者等之外的人）有聚餐或聚会（8～10人以上）经历。 □是 □否 2.近3天内有无发热。 □是 □否 3.近3天内是否有新出现的咳嗽、咽痛、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状之一。 □是 □否 4.近一月内是否有境外各国家的出行史或居住史。 □是 □否 5.近两周内是否有国内其他中风险、高风险地区新冠疫区的出行史或旅居史。 □是 □否 6.来自有聚集病例的社区或单位：近两周内生活或工作的地方（包括同一小区的单元、家庭、办公室及学校同班等）是否存在2例及以上有发热或者呼吸道症状的病例。 □是 □否 7.近两周内是否接触过来自境外或国内其他新冠疫区的有发热或呼吸道症状的患者。 □是 □否 8.近两周内是否接触过新型冠状病毒感染的疑似、确诊患者或者无症状感染者。 □是 □否 9.近两周内是否接触过新型冠状病毒肺炎病毒感染者（确诊患者或无症状感染者）的密切接触者。 □是 □否 10.为从事冷链运输从业人员或有明确的冷链运输物品的接触史。 □是 □否本人确认签字：家属确认签字：时间：