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医保科工作制度 1、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。 2、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策的执行情况，并协调财务、 医疗等各部门医疗保险有关工作。 3、检查就诊人员的人、证、卡及专用病例是否相符，负责对门诊大病患者处方的审核， 并做好医疗费用的结算、转账、统计工作，及时报送医疗保险经办机构。 4、热情接待每位参保患者，严格执行对特殊病种的申报工作，对转诊、转院、异地就诊及特病患者的审核，并提出意见上报各级医疗保险机构批准。 5、接待各级劳动行政部门和各级医疗经办机构的业务指导、监督、检查，积极宣传医 疗保险制度及解释有关政策， 使广大参保患者配合医疗保险经办机构和我院共同搞好医疗保险工作。 医保科对临床科室考核制度 为了认真贯彻落实基本医疗保险政策， 加强对我院医保工作的监督管理， 保证参保人员享受基本医疗服务。 根据盘锦市各医疗保险中心基本医疗保险实施方案以及其他配套政策的 精神，制定本制度。 1、对各科室实行百分制考核，由医保科全面负责组织考核。 2、基本管理方面，医保工作机构是否健全，是否有就医、诊疗、药品、费用结算等方面管理制度。 3、各项管理制度是否有可操作性，发现的问题能够得到及时处理。 4、医保病历、转诊转院记录是否完整真实，是否在显著位置向患者公开床位、检查、治疗项目、药品等收费标准。 5、就诊管理方面，是否按医保病种目录收治住院，是否有冒名、挂床住院，同一种病 二次入院是否符合有关规定，外伤病人住院治疗，是否及时上报。入院手续是否齐全， “一日清单”制度是否落实。 6、人均住院天数是否≤ 18 天，平均住院费是否高于全院平均住院费（不包括儿科、产 科），大型仪器设备检查阳性率≥ 65%，进行特殊检查、治疗需经患者或家属同意，是否签字认可。异地转院率是否≤ 4%（市医保），≤ 6%（县医保）。 7、药品管理方面，甲乙类药的备药率是否达到 50%，控制住院药品费用低于住院医疗总费用的 45%。 8、使用乙类、自费药品是否经患者或家属同意并签字认可，出院带药量，慢性疾病不 得超过 7 天量， 其他疾病不得超过 3 天量， 是否为患者提供假药、 劣药和使用过期药品和存在搭车开药现象。 9、结算管理方面，是否严格执行物价部门规定的各项收费标准，结算票据是否完整、 准确， 患者医疗费是否按规定的自付比例执行， 有无多收或少收现象。 是否坚持医保病人上报制度。 10、信息方面，要保证信息的安全性、可靠性。上传信息的准确性，尤其出院时所录入的出院诊断。 11、参保患者投诉方面， 是否有推诿或限制重症病人住院情况， 治疗期间是否存在因费 用问题动员患者出院现象。 是否限制门诊患者到定点药店购药， 是否有收受红包现象。 是否存在医护人员对患者服务态度粗暴恶劣现象，是否存在延误治疗造成严重后果的问题。 12、对科室的考核， 采用定期考核与不定期抽查相结合的方法；定期考核每月两次，在 科室自查的基础上，采取汇报，座谈，查看有关资料，调查了解有关情况；不定期抽查根据 参保患者投诉和工作中发现的问题随时进行， 建立不定期抽查记录， 设立医疗保险投诉信箱， 公布投诉电话（ 6859136），受理参保人员的投诉， 查实后作为全年考核扣分依据。 年终根据定期考核与不定期抽查情况进行综合评价，列入先进科室评比的考核依据。 13、年终考核结束后，对考核结果予以通报。考核优良者，予以表扬；对严重违反医疗 保险规定的，我院给予通报批评，并给予经济处罚。 14、各相关科室要积极支持配合医保科考核工作， 主动提供有关资料， 不得藏匿、 转移、伪造， 不得以任何借口干扰、阻挠考核工作， 如发生上述情况可适当扣减考核分数，并且扣 罚科室或本人当月绩效工资， 扣罚金额以所产生的统筹金额为准。 拒不接受考核的， 移交院长办公会严肃处理。 医保、新农合转院制度 为了进一步加强医疗保险患者转往外地就医和结算管理，根据有关规定，制定本办法。 第一条 转诊应根据病情需要， 严格控制。 原则上二级综合医院和专科医院转诊率控制 在 4%以内（县医保 6%以内） 第二条 外转患者必须是在本市三级定点医院经诊治仍病因不明或治疗无效的疑难重症患者。我院属二级医院，患者需要转院的，首选我市三级医院。 第三条 转外治疗原则上只能选择省内或省外定点医疗机构。 外转首诊医院治疗无效确 需二次转院的， 由经办人到市医疗保险中心办理二次转院手续， 我院不给予办理二次转院手续。 第四条 患者转院治疗，需按以下程序办理： 1、首先建议患者到市内三级医院进一步检查、诊治。 2、临床科室主任提出外转治疗意见，提供门诊或住院病历及相关资料，填写转诊申请表，科主任签字，医保科审核，并经分管院长核准后，医