竣工验收阶段联合验收申请表.doc

PAGE 6 编号： 竣工验收阶段联合验收申请表 （房建工程） 建设单位（公章）： 法定代表人： 填表日期： 龙岩市住房和城乡建设局 制 工程名称 项目代码 建设单位 统一社会信用代码 法定代表人、电话 证件号码 经办人、电话 证件号码 建设单位地址 项目地点 合同开工日期 合同竣工日期 合同价格（万元） 栋数 使用性质 建设工程质量 监督机构 消防设计备案 凭证文号 备案日期 工程性质 ?住宅工程 ?公共建筑 口工业建筑 口道路工程口桥涵工程 口其它 项目类别 口新建 口扩建 口改建 (口装修 口建筑保温 口改变用途) 施工许可证编号 建设工程规划 许可证编号 建设工程竣工规划条件核实（含土地核验）情况 总 平 面 布 局 规划用地红线面积（㎡） 土地出让（划拨）面积（㎡） 土地核验角点坐标 建、构筑物的满外 尺寸、位置 是否符合验线要求，主要是符是否超出土地红线、建筑控制线 间距（米） 是否符合验线要求 退让距离（米） 是否符合验线要求（重点表述退让用地、周边距离道路红线距离） 出入口等位置 是否符合控规图、规划条件附图或经审定的总平面图要求 技术指标 总建筑面积（㎡） 其中 地上 地下 总计容建筑面积（㎡） 其中 地上 商业 办公 技术指标 其中 地上 住宅 配套 地下 地下室作为经营性用途时填写 不计容建筑面积（㎡） 其中 地上 地下 建筑层数 绿地面积（㎡） 绿地率（%） 建筑密度（%） 容积率 停车泊位 （备注公共车位数量） 地上（备注公共车位数量） 地下（备注公共车位数量） 建筑单体 建筑高度（米） 栋数 层高（米） 立面效果 配套工程 物业管理用房建筑面积（㎡） 位置 社区服务用房建筑面积 位置 开闭所等设备用房建筑面积（㎡） 位置 停车场（库）建筑面积（㎡） 位置 其他 出具人防工程质量监督报告 批准建设人防工程总建筑面积（㎡） 竣工验收人防工程总建筑面积（㎡） 人防工程出地面口部树量（个） 其中一个坡道式主要出入口部 防护类别 防护单元数量 人防电站个数 平时停车总数 施工图防护专项审查单位 审查文件批准文号 人防主管部门行政许可 批准文号 （防空地下室行政审批或单建式人防工程开工报告批文） 人防主管部门行政许可 批准日期 竣工验收日期 主要人防防护（化）设备 防护密闭门型号和数量 密闭门型号和数量 防爆活门型号和数量 油网除尘器型号和数量 自动排气活门型号和数量 人防风机型号和数量 过滤吸收器型号和数量 密闭阀门型号和数量 人防工程各防护单元具体情况（表格不够可自行增加） 防护单位1 报批建筑面积（㎡） 竣工建筑面积（㎡） 抗力等级 平时功能 战时功能 出入口数量 防护单元2 报批建筑面积（㎡） 竣工建筑面积（㎡） 抗力等级 平时功能 战时功能 出入口数量 单位名称 资质等级及证书号 联系人 联系电话 从业主要注册人员姓名 设计单位 施工单位 防护设备生产安装单位 防化设备生产安装单位 监理单位 竣工验收 意见 施工单位意见 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 设计单位意见 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 竣工验收 意见 监理单位意见 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 建设单位意见 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 人防工程质量监督机构出具的《人防工程竣工验收资料收件单》编号：  人防质监备案〔 〕第 号 《建设工程消防设计审查意见书》文号 审核日期 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/ 项目负责人 联系人 联系电话 施工单位 勘察单位 设计单位 监理单位 消防技术服务机构 单体建筑名称 结构 类型 耐火等级 层数 建筑高度（m） 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 地上 地下 地上 地下 储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐(口外 口内) 口固定顶罐 口卧式罐 球形罐(口液体 口气体) 可燃气体储罐(口干式 口湿式) 口其他 储存形式 口地上 口半地下 口地下 储存物质名称 堆场 储量 储存物质名称 口建筑保温 材料类别 ?A ?B1 ?B2 保温层数 使用性质 原有用途 口装修工程 装修部位 口顶棚 口墙面 口地面 口隔断 口固定家具 口装饰织物 口其他 装修面积 装修层数 使用性质 原有用途 消防竣工验收情况 验收内