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江苏省高等学校教师资格申请人员体检表 体检号 姓 名 年 龄 性 别 照 民 族 籍 贯 婚 否 联 系 片 现住所 既 往 病 史 （本人如实填写） 电 话 1. 肝炎 2. 结核 3. 皮肤病 4. 性传播疾病 5. 精神病 6. 其他（请注明） 受检者确认签字： 裸 眼左 裸 眼 左 矫 正 左 矫 正 左 视 力 辨色力 右 视 力 右 眼病 度 数 右 五 眼科 听 力 左耳 米 右耳 米 其他 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 科 口 腔 唇 腭 齿 其 他  耳鼻喉科 口腔科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/ 分钟神经及精神 内 发育及营养状况肺及呼吸道  医师意见 心脏及心血管 科 肝 腹部器官 脾 签名 其 他 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见 外 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 科 皮 肤 颈 部 其 他 签名 胸片或胸透 医师签名 心电图 医师签名 化验检查 （附化验单） 血常规 ALT 医师签名其他 体检结论 负责医师签名： 年 月 日 （请体检医院根据 《江苏省教师资格认定体检标准》 明确作出合格或不合格结 论，不合格的还需注明原因） 体检 医院意见 （体检医院盖章） 年 月 日 （进行复检人员需在此注明复检项目和结果，负责医师据此作出是否合格结论，并加盖医院章。） 备 注