董监高调查问卷(券商范本).docxVIP

第 PAGE 9页共 NUMPAGES 10页 签字： 年 月 日 董事、监事、高级管理人员、核心技术人员尽职调查问卷 一、阁下的基本情况 姓名 别名 曾用名 性别 民族 出生日期 学历 职称/专业资格 国籍 中国居民身份证号码 户籍地址 现住址 电话 电子邮箱 是否拥有外国国籍或境外居留权 二、阁下的学习经历（从小学开始填写） 时间 院校名称 专业 学历及学位 三、阁下的工作经历 （一）阁下过去的任职情况（自学习毕业后第一份工作开始填写，任期不能有时间间隔的空隙，年月要衔接【如2015年1月至2016年2月；2016年3月至2017年4月】，直至填写到在本公司的任职，工作单位写全称） 任职单位 职务 年月——年月 任职单位与公司的业务关系、关联关系 （二）阁下目前的兼职情况（除本公司之外的任职） 兼职单位/主营业务 职务 年月——年月 是否领取报酬 兼职单位与公司的业务关系、关联关系 请说明阁下在公司之外的任职和兼职（任职或兼职行为及任职或兼职单位）是否与公司存在利益关系或利益冲突（包括与公司存在业务往来关系、与公司的业务存在上下游关系/供应商、客户关系、与公司存在其他交易关系、与公司存在同业竞争关系或竞争关系）： 否□； 是□，具体情况如下（相关资料请作为附件提供）： 四、阁下的对外投资情况 （一）目前持有本公司股权的情况 阁下目前是否直接或间接拥有本公司股权（包括委托他人持股、受他人委托持股、信托持股或者其他类似安排）。 否□； 是□，具体持股情况如下： 持有人姓名： 持有股份数额： 是否代他人持有（如有，请同时提供相关资料）：否□；是□，具体持股情况如下： 是否委托他人持有（如有，请同时提供相关资料）：否□；是□，具体情况如下： （二）其他对外投资 请说明除了持有本公司股权（如有）之外，阁下是否有其他对外投资（请注意：阁下的其他对外投资包括阁下委托他人进行的对外投资，包括根据相关协议或安排在未来12个月内将拥有被投资单位权益的情形；但不包括以理财、短期投资为目的持有境内外上市公司股票，且对该上市公司没有控制权或无法施加重大影响或未在该上市公司任职） 被投资单位 投资金额（万元） 持股或控制权益的比例（%） 被投资单位的 主营业务 请说明阁下的上述其他对外投资（对外投资行为及被投资单位）是否与公司存在利益关系或利益冲突（包括与公司存在业务往来关系、与公司的业务存在上下游关系/供应商、客户关系、与公司存在其他交易关系、与公司存在同业竞争关系或竞争关系）： 否□； 是□，具体情况如下（相关资料请作为附件提供）： 五、与任职资格有关的事项（适用于所有董事、监事和高级管理人员、核心技术人员） 是否存在下列情况 是 否 具体情况说明 是否为无民事行为能力或者限制民事行为能力？ □ □ 是否因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年？ □ □ 是否担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对该公司、企业的破产负有个人责任,自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年？ □ □ 是否担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任,自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年？ □ □ 个人或家庭成员是否负有数额较大的债务到期未清偿？ □ □ 是否曾违反《证券法》等证券方面的法律、法规受到行政处罚？ □ □ 是否受到中国证监会处罚？ □ □ 是否被中国证监会处以证券市场禁入处罚，期限未满的？ □ □ 是否被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员？ □ □ 是否受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评？ □ □ 是否因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见？ □ □ 是否属于国家机关工作人员或法律、法规规定的禁止在公司中任职、兼职的其他人员？ □ □ 是否在与公司及其附属企业或者公司控股股东及其附属企业具有重大业务往来的单位任职，是否在该等有业务往来单位的控股股东单位任职？ □ □ 是否为在公司贷款银行、供货商、经销商单位任职的人员? □ □ 是否与公司其他董事、监事、高级管理人员具有亲属关系? □ □ 是否存在尚未了结的或者可以预见的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或者行政处罚案件，是否存在涉及刑事诉讼（包括正在接受公安、检察等部门调查）的情况？ □ □ 六、与阁下关系密切的家庭成员/亲属相关情况【如不适用，请在亲属类别一栏填写“不适用”；如不存在对外投资情况或者工作单位（含兼职单位），请分别在被投资单位/主营