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院感自查总结 院感自查总结 都江堰市石羊镇公立卫生院关于灾后院感控制管理工作自查总结 根据都江堰市卫生局都卫发【201*】71号文件《关于开展灾后医疗机构院感控制管理督查工作的通知》精神，我院领导高度重视，立即成立灾后院感管理督查小组，对我院院感控制管理工作进行了认真自查整改，现将情况总结如下： 一、加强领导，分工明确，责任到人我院及时成立了院感管理领导督查小组。组长：程建兵（院长）负责全局工作副组长：马天云（副院长）负责院感管理督查工作杨鸿（副院长）负责院感管理督查工作龚子霞（副院长）负责院感管理督查工作龚伶伶（静安区卫生队队长）负责院感管理督查工 作郑文韬（静安区卫生队副队长）负责院感管理督查 工作 成员：杨绍熙（院长顾问）协助副组长工作王斩（办公室主任）负责协调各科室工作高应辉（防保科长）负责协助副组长工作钟群芳（门诊部主任）负责门诊医院感染管理工作杨建英（护士长）负责住院部医院感染管理工作万学（检验士）负责检验科医院感染管理工作 二、严格督查，发现问题及时整改 我院从201*年4月16日----21日，认真对全院各科室的院感工作进行了督查，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《消毒技术规程》、《医院感染管理办法》等法律法规的要求和《都江堰市医疗卫生机构医院感染管理质量检查标准》，采取听汇报、看资料、查现场、询问等方法，认真开展督查工作，督查情况如下： （一）对医院感染控制组织、方案、措施及效果评价方面1、健全了院感控制管理领导小组，制定了控制方案和措施，建立了效果评价机制，有会议制度，有计划和总结，仅在管理文件更新方面，缺201*年计划。 2、落实了院感监测制度，住院病人监控率达协助副组长工作。 3、实行了传染病登记报告制度，传染病漏报率为0。4、有医院感染流行、爆发的报告与控制制度，院内感染漏报率为10%，医院感染率5%，一类切口手术部位感染率为0.5%，全部符合标准。 5、各临床科室消毒隔离制度健全，有医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV职业暴露和不明原因肺炎报告及处理制度。 6、抗感染药物应用管理制度健全。 7、医疗废物处置、消毒隔离、抗菌素合理使用等在职职工教育知识培训参加率100%。 8、因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。 （二）消毒灭菌质量管理方面： 1、产房、人流室、消毒室、检验室、外科换药室、治疗室布局合理、设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。 2、消毒灭菌效果（三氧机、含氯试剂消毒液、无菌包）监测合格率100%。 3、高危科室消毒隔离制度、隔离标记执行及特殊污染医疗器械无害化处置规范。 4、定期对医院环境卫生学监测，结果达医院消毒卫生标准、有记录。 5、一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。（三）合理使用抗菌药物管理办法方面 1、医院有《临床药事管理制度》和《抗菌药物临床应用指南》。 2、制定有合理使用抗生素的相关制度和职责，有培训、指导督查记录，随机抽查病例5份，无抗生素不合理使用情况。 （四）医疗废物管理方面 1、符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》等规定，有组织管理、制度健全、职责明确、流程清晰。2、医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有交接登记。 3、有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训，建立了工作人员职业损伤登记和追踪制度，有职业损伤登记本。 4、有医疗废物流失、泄露、扩散和意外应急预案。（五）手卫生管理方面 1、有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 2、抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，有一名医务人员不熟悉手卫生知识。 3、洗手设施符合要求。 按《中华人民共和国国家标准污水排放标准》安装了污水处理装置，但因故未启用。 通过自查，找出差距，有个别项目未按要求执行，当场反馈信息，责令限期整改，进一步加强了我院医院感染控制管理工作，确保医疗质量和安全。 二00九年四月三十日 扩展阅读：医院院内感染自查报告总结 海门市包场镇卫生院医院感染自查报告总结 我院在传达学习《卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报》后，按照上级指示精神，认真查找院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。 一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了以分管院长为首的院内感染管理小组，并对下级科室及社区服务站、厂医务室等进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感