左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件专家共识(全文).docxVIP

III左心耳干预预防心房颤劫患者血栓栓塞事件专家共识（全文） III —、外科左心耳干预: Madden于1949年开展了世界首例左心耳切除术［1 ］,但早期接受此 类手术的病例均有较高的并发症发生率，因此,左心耳切除术并未得到广 泛开展［2］。随着COX III术式的出现及发展，其临床效果已被公认，成为 治疗永久性房颤的金标准,而传统的COX III术式通常包括左心耳切除或 封闭，因此，左心耳切除或封闭再次成为研究的热点。许多外科中心在施 行手术的过程中常规切除或结扎左心耳以减少脑卒中的发生危险［3,4,5］。 美国心脏病学会指南［6］建议，在二尖瓣手术中均要切除左心耳。欧洲心脏 病学会心房颤动指南更新摘要［7］中指出，左心耳封堵术（包括外科左心耳 切除术）可作为不能坚持长期服用任何类型口服抗凝药物、同时具有卒中 高危风险的房颤患者的治疗措施，其推荐级别为II b级。目前还没有明确 的证据表明左心耳切除或封堵术可以减少房颤患者脑卒中的发生率，尚缺 少大规模、长期的系统的随访研究［8］,即使房颤患者行左心耳切除或封闭 术，仍有必要抗凝治疗［9］。 外科左心耳干预的方法经历了三代技术的发展。第T弋技术是左心耳切 除：即切除心耳后再缝合或吻合器切除；笫二代技术是左心耳结扎［10］: 可通过丝线结扎或器械夹闭的方法。近来出现第三代技术，应用新的左心 耳夹闭器械［1 2〉 、人手直接操作的方法 1 .左心耳切除再鑿合法：缺点是缝扎左心耳常封闭不完整，可残留血流交 通，增加血栓形成的风险［13,14b 荷包缝合,连续缝合法［15］:把左心耳套入左心房，然后沿左心耳基地部 荷包缝合一周,最后加一层连续缝合，这种方法不会残留小组织桩。 多道打结结扎法［16］:用2根90-cm 2-0不可吸收爰惜康缝线 (Somerville, NJ)每隔5mm依次打结结扎左心耳。 、代替“人手”操作的器械的方法 (1 ) Atricure 夹闭器(West Chester, Ohio, USA ):目前已获 FDA 批 准应用。研究表明［17,18］此装置安全、有效，能持久地阻断左心耳到左心 房的血流，有利于减少潜在的脑卒中风险。一项动物实验［11］选用7只狒 狒，应用此种夹子夹闭左心耳，180d后行MRI检查进行评价，提示左心 耳均完全夹闭。另一项动物实验［5］，选用8只杂种犬应用atrial exclusion device (AED) (AtriCure, Inc, Cincinnati, Ohio)装置夹闭左心耳，这种 装置包括2个不锈钢片，一个可弯曲，一个不易弯曲，外面套以涤纶编织 的纤维织物。7d、30d、90d后经超声心动图、左房造影和大体标本的病 理评价夹闭效果，均得到完整的闭合。 美国一项多中心临床研究［18］,选取71例CHADS 2的患者，应用此装 置评价行左心耳夹闭的安全性和有效性。安全性在术后30d用经食道超声 心动图(TEE )评价,有效性在术后3个月用TEE或计算机断层扫描血管 造影评价。结果：1例由于心耳太小未做，余70例均做夹闭。70例中， 67例(95.7% )成功夹闭,未出现装置相关的并发症，无围术期死亡；随 访期,1例死亡，61例行CT检查，60例(98.4% )显示完全闭合。另一 项临床研究[19],纳入10例冠心病合并阵发性AF的患者，在非体外循环 不停跳下冠状动脉旁路移植术(OPCAB )的同时用此装置行左心耳夹闭， 平均夹闭时间是4±1min ,未出现夹闭相关并发症，术中在三点(右室、 左心耳、左心房)测量电信号，结果表明左心耳夹闭可以使左心耳完全电 隔离。 (2 )Endo GIA II 吻合器(United States Surgical Corporation, Norwalk, Conn)0克利夫兰心脏中心2021年报告[20],应用此装置行左心耳切除 术222例，没有切割线处出血的病例，有10%因线下组织撕裂行缝合修 补。在操作前需做TEE目前有无左心耳血栓，如果有血栓，要做标准的切 与缝，无血栓则应用。注意夹闭左心耳基底部时应离开回旋支3-5mm,避 免损伤回旋支。这种吻合器切除左心耳后留下的垛样边缘能预防切除线处 的出血，而不切除心耳的吻合器的決点是封闭线下出血、血流再通。 (3 ) Tiger Paw装置系统(Livermore, CA)O 一项多中心的前瞻性硏究 [21]应用Tiger Paw装置系统对60例患者左心耳夹闭,1例因传送装置 不能闭合，额外加针缝合闭合；1例出现小拗裂口行人工饉合；余均成功 完成。平均操作时间27秒，54例随访，时间90d , TEE显示没有裂隙， 有5例残腔超过6mm。 、通过新径路如借助胸腔镜行左心耳干预的硏究 除了常规正中开胸途径,通过胸腔镜运用各种方