医保服务医师申请表、服务承诺书、委托书.docVIP

附件1 医保服务医师申请表 姓 名 有效证件号 照 片 所在定点医疗机构名称 工作地址 所在科室 移动电话 专业技术职务资格 获得时间 执业资格 类别（√） 1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □ 取得执业资格时间 执业资格证号 医师执业 经历 定点医疗机构审核意见： 单位（盖章） 年 月 日 附件2 医保服务医师服务承诺书 作为 医院的医务人员，为保证医疗质量、保障参保患者利益，在此，本人郑重承诺： 一、严格遵守《中华人民共和国执业医师法》《处方管理办法》《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》等对医师的要求，在注册的执业范围内，遵循安全、经济、有效、诚信的原则开具处方、进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。 二、严格执行医保各项政策，切实履行《成都市城镇职工基本医疗保险办法》、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》、《成都市生育保险办法》、《成都市查处骗取社会保险基金规定》（成都市人民政府令第180号）等规定遵守医保服务协议约定事项。 三、进一步强化自身业务知识和医保知识，为参保人员做好医保服务。 四、全力维护医保基金安全，杜绝编造病史、提供虚假报告、诊断等不诚信行为。 五、配合医疗保险经办机构的日常及专项管理工作。 医务人员签名： 年 月 日 附件3 委托书 委托人: 性别: 身份证编号: 被委托人（法人）: 性别: 身份证编号: 　　委托事项:委托 作为我的合法代理人全权代表我办理医保服务医师备案登记、协议签订相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,本人均予以认可,遵守相关约定、履行相关义务。 　　委托期限:自签字之日起至医保服务医师管理协议签订完为止。 　　委托人有转委托权。 委托人: 年 月 日