胸腔积液课件课件.ppt

胸腔镜或开胸肺活检 ? 主要用于恶性胸腔积液病因诊断。 ? 胸膜转移肿瘤 87% 在脏层胸膜，便于观察 ? 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达 70-100% 影像诊断 影像学是早期发现胸腔积液的重要手段 胸腔积液量 0.3-0.5L 时、 X 线仅见肋隔角变钝 ? 更多的积液显示有向外 侧、向上的弧形上缘的 积液影。平卧时积液散 开，使整个肺野透亮度 降低。 大量积液时整个患侧阴 暗，纵隔推向健侧。 诊断与鉴别诊断 根据胸腔积液的性质可分为 漏出液和渗出液 良性和恶性 34 胸腔积液鉴别诊断步骤 第一步 确定 确定有无胸腔积液 第二步 分析积液性质 第三步 寻找病因 渗出液 漏出液 未明确 明确病因 明确病因 病因 胸腔检查 反复抽液 35 胸腔积液鉴别诊断步骤 ? 胸腔积液鉴别诊断 第一步 ：确定有无胸腔积液 影像学是早期发现胸腔积液的重要手段 ? 胸腔积液鉴别诊断的 第二步 是分析积液为漏出液还 是渗出液。 常用的指标包括细胞数、比重、蛋白定性、 蛋白定量、胸液蛋白和 LDH 与血清蛋白和 LDH 的比值 等。 36 目前认为， 用 Light 标准区别漏出液和渗出液是最可靠的， 准确率可高达 99 ％。 该标准包括： （ 1 ）胸液蛋白 / 血清蛋白 0.5 ； （ 2 ）胸液 LDH/ 血清 LDH0.6 ； （ 3 ）胸液 LDH 血清正常高限的 2/3 ， 只要符合其中一项即可诊断渗出液。 注意事项： 1. 该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性 胸液鉴别无实际意义。 2 、该标准要求在胸液分析前后 24h 内，应同时测定血清蛋白和 37 LDH ，以便计算胸液蛋白和 LDH 与血清蛋白和 LDH 的比值。 第三步 寻找病因 漏出液多见于： 全身疾病 一、胸膜毛细血管内 静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄 性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生 胸腔漏出液。 三、胸膜毛细血管内 胶体渗透压降低 如低蛋 白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球 肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 38 渗出液多见于： 局部病变 二、胸膜 毛细血管通透性增加 如胸膜炎症（结核 病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮 瘤）。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、 急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 四、壁层胸膜 淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发 育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 五、 损伤 所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破 裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 39 年龄 病史 症状 治疗经过 对诊断有参考价值 治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分， 病因治疗尤为重要 。 漏出液常在纠正病因后可吸收。 渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 41 一 结核性胸膜炎诊断与治疗 、 定义：结核菌直接感染，和 / 或胸膜对结核菌产 生高的变态反应而发生炎症。 临床类型：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核 性脓胸。 42 临床表现： 症状： 结核中毒症状：有发热、乏力、盗汗、消瘦 局部症状：气短、咳嗽、胸痛等症状。 体征： 可有胸膜摩擦音或语颤减低、叩浊或叩实，呼 吸音减低或消失等物理检查体征。 诊断： ? 1 、有发热、胸痛、气短、咳嗽、盗汗、消瘦、乏力等临 床症状和胸膜摩擦音或语颤减低、叩浊或叩实，呼吸音减 低或消失等物理检查体征。 ? 2 、血沉增快；胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核 细胞占优势；血清抗结核抗体阳性。 ? 3 、 PPD 试验呈强阳性反应。 ? 4 、 X 线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜腔积液、 胸膜肥厚、胸膜粘连、包裹性胸腔积液表现者。 ? 5 、胸膜活检有结核性胸膜炎病理改变。 ? 6 、排除其它原因所致的胸膜腔积液或胸膜炎，抗结核治 疗有效者。 44 治疗 抗结核药物治疗 参照菌阴肺结核化疗方案。 45 胸腔穿刺抽液 目的： 1 ．有助于诊断。 2 ．解除肺及心、血管受压，改善呼吸。 3 ．防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚。 4 ．抽液后可减轻毒性症状，体温下降。 5 ．有助于使被压迫的肺迅速复张。 方法： 大量胸液者每周抽液 2 — 3 次，直至胸液完全吸收。 46 二、类肺炎型胸腔积液和脓胸 类肺炎型胸腔积液 --- 指肺炎、肺脓肿和支气管 扩张等感染引起的胸腔积液。 临床表现：多先有原发病的症状、体征、影像 学表现，当病灶累及到胸膜，出现胸膜的炎性 反应时，出现胸腔积液。 诊断：胸水外观混浊，白细胞明显增高，以中 性为主，葡萄糖、 pH 降低，培养可得到病原学 诊断。 47 脓胸 —— 是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎 症，同时伴有外观混浊，具有 脓样特性 的胸腔渗出液。 病原体 —— 最常见的病原体为革兰阴性