疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查.docxVIP

报告 报告 疑似预防接种异常反应个案报告卡 1. 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 2. 姓名 * 3. 性别 * 1 男 2 女 □ 4. 出生日期 * 年 月 日 □□□□ /□□ /□□ 5. 职业 □□ 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人 9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 规格 生产 疫苗名称 (剂/支 企业 批号 * 或粒 ) * * 接种 接种 组织 日期 形式 * * 接种 接种 剂量 接种 接种 剂次 (ml 或 途径 部位 * 粒)* * * 1 2 3 10. 反应发生日期 * 年 月 日 □□□□ /□□ /□□ 11. 发现 /就诊日期 * 年 月 日 □□□□ /□□ /□□ 就诊单位 主要临床经过 * 发热（腋温℃） * 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥ 38.6 4 无 □ 局部红肿 (直径 cm) * 1 ≤ 2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 □ 局部硬结 (直径 cm)* 1 ≤ 2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 □ 初步临床诊断 □□ 是否住院 * 1 是 2 否 □ 病人转归 * 1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 □ 初步分类 * 1 一般反应 2 待定 □ 反应获得方式 1 被动监测 2 主动监测 □ 19. 报告日期 * 年 月 日 □□□□ /□□ /□□ 报告单位 * 报告人 联系电话 说明： * 为关键项目。 群体性疑似预防接种异常反应登记表 疫苗名称 * 疫苗名称 *： 生产企业 * ： 规格 (剂/支或粒 ) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数 *： 反应发生人数 * ： 报告单位 * ： 报告人： 联系电话： 局 局 作 编 码 反 应获得方式 报 告日期 * 调 查日期 * 发(热腋 温 ℃ )* 径 径 cm)* cm)* 组 织 * 出疫接 出 疫 接 接 种 接 接 接 接 反 应 发 现/ 是 病 姓 性 生 苗 种 组 种 种 种 种 发 就 否 人 名 别 日 批 日 织 剂 剂 途 部 生 诊 住 转 * * 期 号 期 形 次 量 径 位 日 日 院 归 * * * 式 * * * * 期 期 * * * * * 部 部 出 红 硬 结 肿( 直 (结 直 论 的 组 反 最 终 织 应 临 级 分 床 别 类 诊 * * 断 * 说明： * 为关键项目。 报告 报告 报告 疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 1. 编码* □□□□□□□□□□□□□□ 2. 姓名* 3. 性别* 1 男 2 女 □ 4. 出生日期 * 年 月 日 □□□□ /□□ /□□ 5. 职业 □□ 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人 二、既往史 1. 接种前患病史 1 有 2 无 3 不详 □ 如有，疾病名称 2. 接种前过敏史 1 有 2 无 3 不详 □ 如有，过敏物名称 3. 家族患病史 1 有 2 无 3 不详 □ 如有，疾病名称 4. 既往异常反应史 1 有 2 无 3 不详 □ 如有，反应发生日期 年 月 日 □□□□ /□□ /□□ 接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况 （按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 1 疫苗 2 疫苗 3 疫苗名称 * 规格( 剂/支或粒 ) 生产企业 * 疫苗批号 * 有效日期 有无批签发合格证书 疫苗外观是否正常 保存容器 保存温度 (℃ ) 送检日期 检定结果是否合格 四、稀释液情况 疫苗 1 疫苗 2 疫苗 3 稀释液名称 规格 (ml/ 支) 生产企业 稀释液批号 有效日期 稀释液外观是否正常 保存容器 8. 保存温度（℃） 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格 五、注射器情况 疫苗 1 疫苗 2 疫苗 3 1. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格 (ml/ 支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格 六、接种实施情况 疫苗 1 疫苗 2 疫苗 3 1. 接种日期 * 2. 接种组织形式 * 接种剂次 * 接种剂量 (ml 或粒 )* 接种途径 * 接种部位 * 接种单位 接种地点 接种人员 有无预防接种培训合格证 接种实施是否正确 七、临床情况 反应发生日期 * 发现/ 就诊日期 * 就诊单位 主要临床经过 * 年 年 月 月 日 日 □□□□ □□□□ /□□ /□□ /□□ /□□ 发热（腋温℃） * 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无 □ 局部红肿 (直径 cm) * 1 ≤ 2.5 2 2.6-5.0 3 ＞ 5.0 4 无 □ 局部硬结 (直径 cm)* 1 ≤ 2.5 2 2