土壤隐患排查-人员访谈记录.doc

Page Page PAGE 1 of 2 人员访谈记录表最好的沉淀 访谈人员 姓名 联系电话 单位 日 期 受访对象 类型 □土地使用者 □企业管理人员 □企业员工 □政府管理人员 □环保部门管理人员 □地块周边区域工作人员或居民 受访人员 姓名 联系电话 职务 工作年限 受访单位 本地块历史上是否有其他工业企业存在？ □是 □否 □不确定 若选是，企业名称是什么？ 起止时间是 年至 年 本地块内目前职工人数是多少？（仅针对在产企业提问） 本地块内是否有任何正规或非正规的工业固体废物堆放场？ □正规 □非正规 □无 □不确定 若选是，堆放场在哪？ 堆放什么废弃物？ 访谈问题 本地块内是否有工业废水排放沟渠或渗坑？ □是 □否 □不确定若选是，排放沟渠的材料是什么？ 是否有无硬化或防渗的情况？ 本地块内是否有产品、原辅材料、油品的地下储罐或地下输送管道？ □是 □否 □不确定 若选是，是否发生过泄漏？□是（发生过 次） □否 □不确定 6. 本地块内是否有工业废水的地下输送管道或储存池？ □是 □否 □不确定 若选是，是否发生过泄漏？□是（发生过 次） □否 □不确定 7. 本地块内是否曾发生过化学品泄漏事故？或是否曾发生过其他环境污染事故？ □是（发生过 次） □否 □不确定 本地块周边邻近地块是否曾发生过化学品泄漏事故？或是否曾发生过其他环境污染事故？ □是（发生过 次） □否 □不确定 8. 是否有废气排放？ □是 □否 □不确定 是否有废气在线监测装置？ □是 □否 □不确定 是否有废气治理设施？ □是 □否 □不确定 9. 是否有工业废水产生？ □是 □否 □不确定 是否有废水在线监测装置？ □是 □否 □不确定 是否有废水治理设施？ □是 □否 □不确定 10. 本地块内是否曾闻到过由土壤散发的异常气味？ □是 □否 □不确定 11. 本地块内危险废物是否曾自行利用处置？ □是 □否 □不确定 12. 本地块内是否有遗留的危险废物堆存？（仅针对关闭企 业提问） □是 □否 □不确定 13. 本地块内土壤是否曾受到过污染？ □是 □否 □不确定 14. 本地块内地下水是否曾受到过污染？ □是 □否 □不确定 访谈问题 本地块周边 1km 范围内是否有幼儿园、学校、居民区、医院、自然保护区、农田、集中式饮用水水源地、饮用水井、地表水体等敏感用地？ 若选是，敏感用地类型是什么？距离有多远？ 若有农田，种植农作物种类是什么？ □是 □否 □不确定 本地块周边 1km范围内是否有水井？ □是 □否 □不确定若选是，请描述水井的位置 距离有多远？ 水井的用途？ 是否发生过水体混浊、颜色或气味异常等现象？□是 □否 □不确定是否观察到水体中有油状物质？□是 □否 □不确定 本企业地块内是否曾开展过土壤环境调查监测工作？ □是 □否 □不确定是否曾开展过地下水环境调查监测工作？ □是 □否 □不确定是否开展过场地环境调查评估工作？ □是（□正在开展 □已经完成） □否 □不确定 其他土壤或地下水污染相关疑问。