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糖尿病合并心血管病 －某些相关的临床问题;糖尿病合并高血压 糖尿病合并冠心病 糖尿病合并心力衰竭;一、糖尿病合并高血压;（一）糖尿病合并高血压的患病率、原因、危害; 糖尿病易合并高血压的原因 非常复杂，除具有与高血压相同的发病因素（如年龄、 　肥胖、缺少活动）有关外，与高血糖症和胰岛素抵抗密 　切相关。;; 与非糖尿病者相比，糖尿病合并高血压患者发生脑卒中、 　冠心病的危险性增加2倍，发生终末期肾病的危险性增 　加5~6倍，说明严格控制血压的重要性。;（二）糖尿病合并高血压的分类;（三）血压升高的表现形式;（四）药物治疗; 联合用药 约2/3患者需联合应用2种或2种以上药物。可在ACEI/ARB 基础上加用小剂量利尿剂、长效CCB。 ?受体阻滞适用于合并冠心病心肌缺血和心肌梗死患者， 其获益大于其潜在风险。;二、糖尿病合并冠心病;（一）糖尿病合并冠心病的患病率、危害性、原因 ; 原因主要与高血糖症、胰岛素抵抗有关。; 与非糖尿病的冠心病比较： 常为多支病变；病变较弥漫，同一血管常多处受累。 左主干较常受累。 约3/4病例为高度狭窄（非糖尿病只约半数），完全闭塞 较常见。且与糖尿病病程呈正相关。 侧支循环的建立较差。 EBCT上显示钙化积分增加。 动脉粥样斑块含更多的脂质和吞噬细胞。; 与非糖尿病的冠心病比较： 无症状型心肌缺血较为多见。 —Nesto报道经核素心肌显像+运动试验证实有心肌缺血者中， 无症状性心肌缺血在糖尿病者为72%，非糖尿病者为32%。 —Weiner对冠脉造影确诊为冠心病者（狭窄程度＞70%）进行 平板试验，运动中发生无症状性心肌缺血在糖尿病者为40%， 非糖尿病者为33%。 ; 无痛性急性心肌梗死较为多见。 无痛性或症状不典型的急性心肌梗死，在糖尿病者占 32%~42%，而非糖尿病者为6%~15%。 易导致漏诊、误诊而延误及时治疗，使院外猝死率及 并发症发生率增加。 ; 患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症，尤其是心 力衰竭（50%﹕30%）。; 易发生心衰原因： 不一定与梗死面积相关； 冠脉储备力受限，加剧了非梗死区的缺血； 糖尿病心肌病。;; 心衰导致住院期间及远期的病死率增高：;须从多种危险因素进行积极干预，药物治疗的同时应强 调改善生活方式。;强化血糖控制对防治大血管病变，目前存在的问题为： ① 造成大血管病变的血糖阈值尚不明； ② 控制高血糖后，大血管病变改善所需时间亦不明。 ;强化控制血压 强化控制血压可非常显著地降低心血管事件的危险和 病死率（2~4倍），并可降低微血管事件。 降压目标应＜130/80mmHg。; 应以ACEI为首选（不能耐受者或兼有肾病者用ARB）。 约2/3患者须并用两种或两种以上的降压药，并用时先选 利尿剂，必要时再加用CCB。在劳力型心绞痛和急性心 肌梗死时用β受体阻滞剂。 上述药物在常用剂量时未发现对代谢或生活质量有明显 不良反应。;调脂治疗应达标 调脂治疗达标可明显减少冠心病及心血管事件的发生。 糖尿病冠心病的血脂改变特点为： TG↑、HDL-C↓、小而密的LDL-C比例增高。 即所谓“动脉粥样硬化血脂谱”，或“脂质三联症”。; 调脂的目标值为： LDL-C：﹤100mg/dl （﹤2.6mmol/l） 极高危患者﹤70mg/dl（1.8mmol/l） TG： ﹤150mg/dl（﹤1.7mmol/l） HDL-C：男性﹥45mg/dl（﹥1.2mmol/l）， 女性﹥50mmg/dl（﹥1.3mmol/l）。 ; 调脂药的应用: 应与控制血糖及改善生活方式同时进行。 LDL-C↑：首选他汀类。若LDL-C明显↑(﹥160mg/dl或 ﹥4.16mmol/l）可选阿托伐他汀。 TG ↑： 在严格控制血糖和减肥、限酒后 TG常可↓。 若TG≧200mg/dl(≧2.3mmol/l)时须用药，首选贝特类。 ;LDL-C及TG 均↑：先用他汀类，可选阿托伐他汀。 当LDL-C达标而TG仍↑时（≧200mg/dl，≧2.3mmol/l） 可改为贝特类或与贝特类联用。 若TG明显↑（≧500mg/dl，≧5.6mmol/l），应先用贝 特类以防急性胰腺炎发生。待降低后再降LDL-C；或采 用贝特类与他汀类联合应用。 ;抗血小板治疗 阿司匹林对糖尿病冠心病的