羊水栓塞临床诊断与处理专家共识.docx

羊水栓塞临床诊断与处理专家共识 羊水栓塞(amniotic fluid embolism , AFE )是产科特有的罕见并 发症,其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测，可导致母儿残疾甚 至死亡等严重的不良结局。中华医学会妇产科学分会产科学组结合国内外 文献,参考美国母胎医学会(Society for Maternal - Fetal Medicine , SMFM广AFE指南”[1]等，根据我国的临床实践制定了本共识，旨在提高 及规范AFE诊断和抢救治疗能力，以改善孕产妇和围产儿结局。 —、AFE的流行病学及病理生理 全球范围内AFE的发生率和死亡率存在很大的差异，根据现有的文 献，AFE的发生率为(1.9 ~ 7.7 ) /10万[2?5],死亡率为19% ~ 86%[2 -5]。近年来,由于各医学学科的发展及支持治疗能力的提高，AFE孕产 妇的死亡率已有明显的下降。 临床研究和动物实验的证据显示，在母体血循环中发现羊水的有形成 分与AFE的发病并没有直接的联系[6 -7]o AFE的发病机制尚不明确。通 常认为，当母胎屏障破坏时，羊水成分进入母体循环，一方面引起机械性 的阻塞，另一方面母体将对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应，当胎儿的 异体抗原激活母体的炎症介质时,发生炎症、免疫等”瀑布样”级联反应， 从而发生类似全身炎症反应综合征，引起肺动脉高压、肺水肿、严重低氧血症、呼吸衰竭、循环衰竭、心脏骤停及孕产妇严重出血、DIC、多器官 功能衰竭等一系列表现［2,8 - 9］;在这个过程中，补体系统的活化可能发 挥着重要的作用［10］。 二、临床表现 AFE通常起病急骤。70%的AFE发生在产程中，11 %发生在经阴道 分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后;通常在分娩过程中或产后立即发 生，大多发生在胎儿娩出前2 生，大多发生在胎儿娩出前2 h及胎; 娩出后30 min内［1 -2］。有极少 部分发生在中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时［11 ］。 AFE的典型临床表现为产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝 血功能障碍。 前驱症状: 30% ~ 40%的AFE孕产妇会出现非特异性的前驱症状，主要表现为 憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒颤、头晕、恶心、呕吐、乏力、 麻木、针剌样感觉、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒死感等［8,12］,临 床上需重视这些前驱症状。 AFE如在胎儿娩出前发生,胎心电子监护可显示胎心减速、胎心基线 变异消失等异常；严重的胎儿心动过缓可为AFE的首发表现［5,8］。 呼吸循环功能衰竭： 孕产妇出现突发呼吸困难和（或）口唇发纟日、血氧饱度下降、肺底 部较早出现湿啰音、插管者的呼气末二氧化碳分压测不出；心动过速、低 血压休克、抽搐、意识丧失或昏迷、心电图可表现为右心负荷増加等。病 情严重者,可出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟 内猝死［13］。 凝血功能障碍： 大部分AFE孕产妇存在DIC,发生率高达83%以上［1,13］,且可为 AFE的首发表现。表现为胎儿娩岀后无原因的、即刻大量产后出血，且为 不凝血，以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切口及静脉穿 刺点出血等DIC表现。 急性肾功能衰竭等多器官功能损害： AFE孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍 夕卜，肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统，存活的AFE孕产妇可 岀现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。由于被累及的器官与系 统不同，AFE的临床表现具有多样性和复杂性。 三、诊断 目前尚无国际统一的AFE诊断标准和有效的实验室诊断依据建议的 诊断标准如下。 诊断AFE ,需以下5条全部符合［13］: (1 )急性发生的低血压或^脏骤停。 (2 )急性低氧血症：呼吸困难、紫紺或呼吸停止。 (3)凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证 据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。 (4 )上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内(多 数发生在胎盘娩出后30 min内)。 (5)对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。 当其他原因不能解释的急性孕产妇心、肺功能衰竭伴以下1种或 几种情况：低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤 停、凝血功能障碍、孕产妇出血、前驱症状(乏力、麻木、烦躁、针剌感), 可考虑为AFE。这不包括产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者，或其 他原因的心肺功能衰竭者［4］ o AFE的诊断是临床诊断。符合AFE临床特点的孕产妇，可以做出AFE 的诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必须依据。不具备AFE 临床特点的病例，仅仅依据实验室检查不能做出AFE的诊断［1,4］。孕产妇 行尸体解剖，其肺小动脉内见胎儿鳞