肾病综合征病例讨论.pptxVIP

病例讨论;患者：王某某，男性，68岁，宜宾江安县人。 主诉：反复双下肢浮肿4年余，加重2月。;;既往史：发现血压高10余年，最高收缩压220mmHg，既往未规律服药及监测血压，现口服培哚普利2mg qd，自述血压波动于130~120/80~60mmHg。自述患“冠心病”10年（未行冠脉造影），现口服阿司匹林肠溶片。否认糖尿病病史。否认“肝炎及肺结核”病史。 个人史：出生地四川江安，抽旱烟40余年，每日20g，少量饮酒40年。 家族史：无肾病家族史。;;2015-07-15血常规： WBC 8.68*10^9/L，NEUT%76.4%，HGB94g/L，Hct27.8%，PLT 487*10^9/L 。hsCRP15.73mg/L。 2015-7-15尿常规： Pro3+，Glu2+，BLD+，WBC2-5/HP，RBC0-2/HP，颗粒管型3+/HP。 2015-7-15大便常规：隐血弱阳性;;;;10;;;;;超声心动： 左房增大 室间隔增厚 腹部B超： 肝大。 腹盆腔积液。 胆、脾、胰未见明显异常。;;主诉: 浮肿 浮肿特点：发展缓慢 全身性 对称性 凹陷型 全身性水肿病因？;;;;肾小球疾病： 大量蛋白尿，≥3g/24h肾小球疾病的可能性大；肾小球性血尿 肾小管、间质疾病： 尿蛋白定量一般1.5g/24h，定性±～+，多为小分子蛋白（β2微球蛋白、溶菌酶、轻链蛋白）;急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 无症状性蛋白尿和（或）血尿 肾病综合征;;;;;27;光镜描述 送检肾穿刺组织常规做HE、PAS、PASM、Masson染色，主要为肾皮质，可见8个肾小球，其中5个肾小球球性硬化，1个肾小球节段性硬化。其余2个肾小球系膜细胞和基质轻度增生，系膜区无明显嗜复红蛋白沉积，璧层上皮细胞无增生，未见新月体形成。可见1个肾小球毛细血管襻缺血、皱缩。 肾小管上皮细胞空泡变性，灶状萎缩（萎缩面积占20%），肾间质灶状炎性细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，细动脉玻璃样变，管腔狭窄。 免疫荧光：IgG阴性，IgM+/-，IgA、C3、C1q阴性，κ：阴性，λ：阴性，AA：阴性。 特殊染色：刚果红阴性，氧化刚果红阴性。;;原发性FSGS？ 继发性FSGS？ 肥胖相关性肾小球肥大症？ 高血压良性肾小球硬化症？ 遗传性FSGS？ 年龄性和非活动性球性硬化？ ;;;严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。优质蛋白饮食，热量要保证充分，（30~35kcal/kg）。低盐饮食(3g/d),低脂饮食。 ;糖皮质激素：泼尼松1mg/kg·d。 激素用药： ①起始足量：泼尼松0.5~1mg/kg·d用药8~12周； ②缓慢减药；足量治疗后每2~3周减原用量10% ③长期维持以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右。 细胞毒药物：常用环磷酰胺2mg/kg·d，苯丁酸氮芥0.2mg/kg·d或硫唑嘌呤2mg/kg·d;利尿消肿： ①噻嗪类利尿剂； ②潴钾利尿剂； ③袢利尿剂； ④渗透性利尿剂； ⑤提高血浆胶体渗透压，如输注血浆或白蛋白 减少尿蛋白： 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂;感染：一旦感染及时治疗。 血栓及栓塞并发症：ALB20g/L时一般认为存在高凝状态。肝素钠皮下注射，阿司匹林等。抗凝一般持续半年。 急性肾衰竭：①袢利尿剂②血液透析③碱化尿液④原发病治疗 蛋白质及脂肪代谢混乱：ACEI，ARB，他汀类等。;一般治疗：卧床休息；低脂低盐普食 主要治疗：血液透析超滤，甲泼尼龙80mg ivgtt 预防并发症及对症治疗：低分子肝素钙，低分子右旋糖苷250ml、血浆200ml扩容，呋塞米利尿，CCB类降压，EPO及铁剂纠正贫血，瑞格列奈降糖，优甲乐纠正甲减。 中医中药：黄芪当归合剂，真武汤，越婢汤。 ;38;8-3 ;;;一般治疗：卧床休息；低脂低盐普食 主要治疗：泼尼松60mg po qd；速尿20mg po tid; 抗凝：双嘧达莫片75mg tid。 中药：肾舒胶囊、黄芪片、中药汤剂。;;;研究证明,马兜铃酸对家兔、山羊、大鼠等动物和人体均有毒害作用,特别是对啮齿类动物有强致癌作用;药代动力研究发现马兜铃在人体内有蓄积作用;对肾脏损害存在量-毒依赖关系,主要特征是肾小管坏死。 含有马兜铃成分的中药包括我国马兜铃属药用植物马兜铃、天仙藤、关木通、青木香、广防己(木防己),以及朱砂莲、汉防己、寻骨风;德国的铁线莲状马兜铃;美洲的蛇根马兜铃;印度马兜铃等。;;泽泻：有毒成分为苷类生物碱。常用量10～15g，中毒量30g以上。过量可直接损害肾小管，不宜鲜用、生用。;;;超声心动： 左房增大 室间隔增厚 腹