护理病历范文示例.pdf

精选文档 护理病历范文 【病人资料】 姜某，男性， 15 岁，高一学生。 咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天入院。 2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋 VI 号） 胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，病人晨起发现眼睑 明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿， 未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也 减少。约 1000ML/d, 到医院检查，发现血压升高（ 160/100mmHg), 尿常规检查示红细胞 满视野 /HP ,蛋白质 +++ 。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近 2 日感恶 心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估： T:36.8 ℃ P:76 次/min R:20 次/ 分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg ），发 育正常， 营养中等， 自动体位。 面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿， 全身皮肤无皮疹， 出血点。 鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大， 无脓性分泌物， 微软。未扪及甲状腺及肿 大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音 亢进， 未闻及其他病理性杂音。 腹平软， 腹水征阴性， 肝， 脾未触及， 全腹无压痛， 无包块。 四肢及脊柱发育正常，活动好。 无关节肿胀畸形， 双下肢踝关节处有凹陷性水肿， 健反射正 常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规 Hb12g/L ，WBC6.0*109/L ；尿常规： RBC 满视野 /HP ，蛋白质 +++ ； 血 沉 ： 50MM/h: 抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 肾 功 能 ： BUN6.22mmol/L ， 可编辑 精选文档 Scr130umol/L; 咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程： 入院后予卧床休息， 优质蛋白质饮食， 予青霉素 480 万 U+5%GS500ML ，静滴， 每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。 1 周后，尿量达 2500ML/d ，查尿常规： BBC2~3/HP ,蛋白质阴性，抗 O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L; 肾功能： BUN9mmol/L ，Scr54.2umol/L. 予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1) 主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2) 客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1 诊断依据 （1 ）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2) 客观资料：尿检红细胞满视野。 2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。 （三) 体液过多 可编辑 精选文档 与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 1 诊断依据 （1 ）主观资料 ;主诉尿