病史采集查体检查方式选择-临床实践能力训练考核标准.xls

考核项目标准（模版） Sheet1 Print_Titles 体格检查操作评分表（腹部触、叩诊） 考生学号 考生姓名 成绩 年 月 日 项目 操作内容 标准分 扣分 检查前准备 操作者仪态：着装规范。 评估及沟通：评估患者病情适宜体格检查，沟通及达到患者合作。 检查者准备：室内温暖, 光线充足、适宜，站立于受检者的右侧。 患者准备：1）取低枕仰卧位,双手自然置于身体两侧；2）充分暴露全腹部（上至剑突，下至耻骨联合）；3）平静呼吸,放松腹肌。4)排空膀胱 触诊及叩诊 1.触诊及叩诊的顺序、手法 2.腹壁紧张度、压痛与反跳痛 3.肝脏 ：叩诊及触诊 4.胆囊：检查Murphy征 5.脾脏：触诊 6.肾脏：肾区叩育 7.膀胱：叩诊及触诊 8.液波震颤 9.叩移动性浊音 整体评价 操作流练，手法流畅。在规定时间内完成 考评老师： 重庆市住院医师规范化培训临床实践能力训练考核标准 疼痛病人病史采集查体选取检查方式 评分 考评细则 询问 病史 一般情况 姓名、年龄、籍贯、民族、职业、家庭住址 缺少一项扣1分 现病史 疼痛的部位，让患者手指出疼痛的部位或划出疼痛的范围，要求患者说清楚首发痛区、曾经痛过的部位及现在就诊时的痛区。如有放射痛，一定要指出放射的部位。 一项不符合要求扣1分，扣完为止 疼痛的时间，疼痛发生情况的日期，突然起病或缓慢发生，白天或夜间，疼痛是间隙性、持续性、还是进行性加重。 疼痛的性质，是胀痛、酸痛、刺痛、麻痛、烧灼痛、牵拉痛、绞痛、刀割样痛等。 疼痛的诱因，季节气候，是否晨起发病，活动后是加重还是减轻，诱发动作，休息后是否好转。 疼痛的程度 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛 未完成扣3分 既往史 既往身体情况，有无肝炎、结核等传染病史，有无手术史和外伤史（对有外伤史者要了解受伤的全过程），原有的内外基础疾病，有无长期服用药物。 一项不符合要求扣2分 个人史 职业，工作姿势，饮食习惯，有无地方病接触史，女性患者记录月经生育史。 家族史 结核、肿瘤、血友病、先天畸形应该询问家族中有无同类患者 一项不符合要求扣1分 查体 视诊 步态姿势，局部皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉怒张，软组织有无肿胀和淤血，肌肉有无萎缩或肌纤维颤动，有无包块，瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质，伤口形状与深度，有无畸形。 触诊 有无压痛：部位、深度、范围、程度和性质，各骨性标志物有无异常，有无异常活动及骨擦感，局部温度和湿度，包块：部位、硬度、大小、活动都、与邻近组织关系、波动感，肌肉有无痉挛或萎缩。 一项不符合扣1分，扣完为止 叩诊 有无叩击痛 听诊 有无摩擦音、骨传导音、肢体血流杂音 选取 检查 方式 骨血流显像 了解病灶的血流灌注情况 一项不符合要求扣2分（该选而不选扣分，不该选而选扣分，不需要选择，得全分） 全身与 局部静态显像 全身静态显像可以一次性显示全身所有骨骼情况，对全身骨骼病灶的寻找有重要价值；局部静态显像可以充分显示局部骨骼的病损及状态。 断层显像 有利于重叠与深部解剖结构和病变的显示，有利于区别体表放射性污染。 整体 评价 无菌观念 给患者查体前后需洗手、消毒 严重违反无菌操作原则扣50分 人文关怀 操作者自我介绍；观察、询问患者不适感及安慰患者 一项不符合要求扣4分 操作熟练 操作流程 不符合要求不得分 程序正确 完成时间 超时未完成不得分 操作时间：10分钟 总 分：100分