护理文书书写.pdf

______________________________________________________________________________________________________________ 护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入 院评估、健康教育、出院记录、翻身单等 病历重要性： ① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用 ② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范： 1. 客观、真实、准确、及时、完整 2. 蓝黑墨水书写 3. 中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4. 按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任 如有带教学生，署名方式：老师姓名 / 学生姓名 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准 5. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当 用双 （横）线划在错字上， 然后在错字的右上角或旁边更改字， 并注明修改者的姓名和时间 严禁采用刮、 粘、涂掩盖或除去原来的字迹。 “掩盖 ”和 “除去 ”在法律上意味着隐瞒了真实的 内容 （一）体温单 为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出 院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历 的第一页 2. 记录方式：人工记录 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 电脑记录 ? 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄 + 岁、科别、入院日期、门诊号、住院 号、每页第一日填写年月日，其余 6 天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写 月、日 ? 在４２℃ — ４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、 转入 （出）、出院、死亡 —— 几点几分） ；手术不写时间，竖破折号占两格 ? 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写 10 天，如在 10 天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后 3 天行第 二次手术当天填写（ 2 ） 、 1/4 ，2/5 ，连续写至末次手术第 10 天 。住院当天应记录：血压（ mmHg ）、体重 (kg) 不能行走的写（平车或轮椅 ）;每周测 一次血压、体重（卧有患者填写卧床） 。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 ? 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量） 的不绘小便次数 ? 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录 1/E ，大便失禁符号 ＊ ? 血压书写：体温单上血压只记录一次， BID 的下午的血压应记录在护理记录单上 ? 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 ? 体温单的绘制： ? 常规测试７ am 、３ pm 体温 ? 新入院、转入、手术及体温超过 37.2 ℃应连测四次正常后可改测每天二次 ? T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示； T 上升１ .5 ℃、下降２℃应有复 试符号，红铅笔划小钩表示 ? 擅自离院的 T 不连线 精品资料 ________________________