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第七节 肺结核;概述; 病因与发病机制; ● 人型、牛型、非洲型和鼠型 ● 引起人类结核病的主要是：人型 牛型少见 ● 生物学特性： ⑴ 抗酸性 ⑵ 生长缓慢 ⑶ 抵抗力强 ⑷ 菌体结构复杂 ;结核杆菌的传播;;肺结核病自然过程示意图;（3~6周后）再次; ① 渗出为主的病变：表现为局部中性粒细胞的浸润， 继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代 ② 增生为主的病变：多在菌量较少而机体抵抗力较强、 病变恢复阶段时发生 ③ 干酪样坏死为主的病变：感染菌量多、毒力强、机 体抵抗力低下、机体超敏反应增强 细胞脂肪 变性，溶解碎裂直至坏死;干酪样坏死;肺结核病（结核结节）;结节中央：朗格汉斯巨细胞 （Langhans giant cell）;;;体征取决于病变的性质和范围 病变范围小或者位置深者多无异常体征 渗出性病变范围较大或干酪样坏死时有肺实变体征 ;自发性气胸 脓气胸 支气管扩张 慢性肺源性心脏病 结核分枝杆菌随血行播散可合并淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核;;痰培养 是确定肺结核、制定化学治疗方案和考核治疗效果的主要依据 痰涂片抗酸染色镜检 快速简便，抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本成立 痰培养 肺结核诊断金标准 了解分枝杆菌的繁殖能力 做药物敏感试验与菌型鉴定 ;肺部X线： 检查可以早期发现肺结核 判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞的 大小、洞壁厚薄 肺部CT检查： 可发现微小或隐蔽性病灶 了解病变范围，帮助鉴别肺实变;方法：左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml，48～72h后测量皮肤硬结直径，不是红晕的直径。硬结是特异性反应，红晕是非特异性变态反应。 判断结果：硬结直径＜5mm为阴性，5～9mm为弱阳性， 10～19mm为阳性，≥20mm或局部有水泡和淋巴管炎的为强阳性。;意义： 阳性: 曾有过结核分枝杆菌感染或接种卡介苗者，并不一定是现症病人 阴性: 机体未感染结核分枝杆菌 感染后4～8周以内 严重营养不良、癌症、HIV感染、水痘、百日咳、重症肺结核、免疫力下降或免疫受抑制等 强阳性，对婴幼儿的诊断重要 ;急性活动性肺结核病人：血常规白细胞??在正常范围或轻度增高 急性粟粒性肺结核病人：白细胞计数降低或类白血病反应，血沉增高 纤维支气管镜检查：对支气管结核的诊断有重要的价值;诊 断;肺结核的症状和体征 肺结核的接触史 结核菌素试验 影像学检查 痰结核分枝杆菌检查 纤维支气管镜检查; ;;I 型 原发型肺结核 ;;II 型 血行播散型肺结核 ;肺尖至肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右;（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核;III 型 继发性肺结核;小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞;;慢性纤维空洞性肺结核;通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起 多数密度均匀，中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶;干酪样肺炎;IV 型 结核性胸膜炎 ;B. 痰菌检查记录格式;C. 治疗状况记录;结核病分类 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存病 手术 ;例如： 继发型肺结核（浸润性）、右上、涂（-）、初治 血行播散型肺结核（亚急性）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后;鉴别诊断;治疗要点;常用抗结核药物的成人剂量和主要不良反应;3. 标准化学治疗方案 （1）初治涂阳肺结核治疗方案 2HRZE/4HR （2）间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3 （2）复治涂阳肺结核治疗方案 2HRZSE/4～6HRE ，2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 ;（二）对症治疗 1. 毒性症状 2. 咯血 痰中带血或少量咯血，以卧床休息、止咳、镇 静等对症治疗为主；中等或大量咯血时应严格 卧床休息。咯血窒息是致死的最主要原因，需 严加防范和紧急抢救。 （三）手术治疗;主要护理诊断/问题 ;护理措施 ;3. 饮食护理 高蛋白、高热量、富含维生素 合理搭配动、植物蛋白 补充新鲜蔬菜和水果 多饮水 4. 用药护理 特别强调用药原则 督促患者按医嘱用药 不良反应观察 ;5. 对症护理 发热 窒息 ;6. 心理护理 焦虑、抑郁、孤独、自卑等心理 主动沟通，了解患者心理 心理指导 家属指导;1.指导结核病的传染与预防知识 控制传染源、切断传播途径、保护易感人群 2.用药指导 3.日常生活指导 4.定期复查 胸片、痰检和肝、肾功能 ;思考题 ;Thank You !;结核杆菌的传播;自发性气胸 脓气胸 支气